“胎儿窘迫的监测”的概念、定义、翻译、参考文献-科学参考

单词

胎儿窘迫的监测

释义

【胎儿窘迫的监测】

拼译：fetal distress monitoring

胎儿窘迫是胎儿在宫内缺氧及酸中毒引起的一系列病理状态，约有20%～50%的围产儿死亡与胎儿窘迫或胎儿窘迫合并其他因素有关。产前和产时对胎儿监护，及时发现和处理胎儿慢性或急性窘迫是围产医学的重点。随着围产医学的迅速发展，新的电子仪器和生化监测方法日益完善，采用综合方法加强高危妊娠的医疗监扩，必须结合中国实际情况，因地制宜地寻找简便易行的方法。现就国内外各种监护方法介绍如下：

1．妊娠期胎动监护。胎动是胎儿生命的客观象征之一，胎动不仅是妊娠的诊断依据，而且可作为胎儿是否存活的良好指标。胎动减少提示胎儿缺氧，胎动突然加速或增强亦提示胎儿缺氧，因此胎动计数反映胎儿健康情况，为产前首先自我监测的方法之一。

正常妊娠18～20周，孕妇可感到胎动，起初胎动间断、微弱，不易同肠蠕动区别，孕20周后随孕周延长，胎动渐增，很容易和肠蠕动区别。胎动次数在妊娠29～38周达高峰，分娩前2周胎动稍有减少，可能由于羊水量此时较少和／或胎头入盆，胎儿活动空间较少之故。胎动是一种主观感觉，受孕妇敏感度、腹壁厚度，羊水量等多种因素的影响。24h胎动活动规律有“生物钟”表现，有自己醒－睡规律，上午8～12时，胎动均匀，以后逐渐减少，下午2～3时减至最少，晚上6～10时又增至最多，晚间胎动增加与孕妇休息、全身肌肉放松及注意力集中有关。

2．胎动记录方法。28周每周记录1次，32～36周每周记录2次，36周后每天记录，可在每日早、中、晚相同条件，譬如：卧位、坐位、饭前、饭后各数1h，3h胎动总数乘4为12h胎动总数，作为每日胎动基础数，评定按周美蓉报告的规定，胎动下降10次／12h，反映胎儿宫内缺氧且严重，胎动消失至胎儿死亡约12～48h，若抓住这一警报信号，在胎儿尚好时，终止妊娠则可得到活婴。计数胎动应注意：(1)每日胎动总数，并与前几天胎动总数比较，平均减少＞50%，不能恢复者应重视。(2)胎动强度。临床上胎动分类很多，我们认为胎动分为弱胎动和强胎动(整个肢体运动)比较实用。总之，胎动计数无需设备，简单可行，行之有效，凡＞28孕周，产前检查时，即教会孕妇自数胎动进行自我监护，如减少或消失，胎动突然加速或增强即来院进一步进行监护。

3．羊水监测。胎儿浸泡于羊水内，羊水为胎儿良好的培养液，因其有抑菌作用，又供新陈代谢、水分与溶质的交换。羊水的质和量可因胎儿发育不健全，毛细血管通透性受阻以及先天性畸形或疾患而有所改变，为此羊水监测有其临床指导意义。正常胎儿在宫内不会有胎粪排出，头位胎儿出现羊水粪染往往认为是胎儿宫内缺氧，酸中毒引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松驰，促使胎粪排出。羊水内胎粪量和排出时间的长短与胎儿预后有密切关系，因此在胎膜早破和人工破膜时，应仔细地观察羊水的色泽和内容，正常羊水无色清亮，内有胎脂。羊水粪染程度临床上分为Ⅲ度：Ⅰ度，羊水浅染呈浅绿色且稀薄，示胎儿轻度缺氧，仍有代偿功能，如产程进展快，粪染不加重，可待其自然分娩。Ⅱ度，羊水呈深绿色、较稠，往往还可见到一些粪块，胎膜、脐带和皮肤绿染，说明胎粪排出量较多，示胎儿急性缺氧。Ⅲ度，呈黄褐色，羊水粘厚量少，羊水中混有胆红质分解的黄色胎粪，胎膜、脐带、皮肤、指甲均被覆粘稠的黄褐色羊水，示胎粪排出量多，时间至少有6h以上，胎儿宫内缺氧已达6h以上，胎儿危急，预后不佳。

胎膜未破时，宫口开大1cm以上，以羊膜镜观察羊水性状，只要正确使用，专人操作，羊膜镜监测也是妊娠末期及临产时及早发现胎儿窘迫，降低新生儿窒息发生率的一种有效方法。

羊水过少系慢性胎儿窘迫的敏感指标，羊水过少时胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率为正常的10倍。羊水量预测，目前国内外均辅以超声波检查，诊断羊水过少其标准和方法均不相同，中国很多医院以羊水平段≤2cm为羊水过少，2．1～3．0cm羊水偏少，＞3cm为正常，＞7cm羊水过多。近年采用羊水指数测定法，测羊水量以脐和腹白线为标志点，将腹部分4个象限，测量各象限羊水池最大垂直深度相加之和为羊水指数(AFI)值，其标准：≤5．0cm为羊水过少，5．1～8．0cm为羊水偏少，8．0～18．0cm为羊水正常，＞18．0cm为羊水过多。B超示羊水过少时，首先必须排除胎儿先天性畸形所致的AFI低值，方可诊断胎儿窘迫。羊水指数标准的敏感性和精确性明显优于羊水平段标准。

4．胎心率监护。胎心率听诊法：胎心率改变是胎儿窘迫最明显的临床症状，也是临床上诊断的依据，正常为120～160次／min，绝大多数130～150次／min，心音强而规则，胎心＞160次／min并非都是宫内窘迫，如母亲发热，用阿托品、舒喘灵、受声振刺激等可使胎心加快，只有母亲伴有妊高症、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、重度贫血、羊水过少、IUGR等，胎心＞160次／min且持续存在时，可考虑胎儿有早期缺氧。胎心＜120次／min，应排除胎儿有迷走神经兴奋、先天性房室传导阻滞、母亲用镇静剂等。对高危孕妇产时监护，应紧接每次宫缩，最好在宫缩结束30s内听胎心，第1产程每15min1次，第2产程每5min1次，听诊时每次至少1～10min，必要时包括1～2个宫缩周期，听诊时除注意心率、节律外，还应注意心音强弱，因此只要认真地听诊，同样可起到与现代化监护仪相同的效果。

有下列情况出现提示胎儿宫内窘迫：(1)头先露抵达盆底以前胎心率＞160次／min或＜120次／min。(2)头先露达盆底后胎心音＞160次／min或＜100次／min。(3)持续胎心率增快＞160～180次／min为胎儿中度缺氧，＞180次／min为胎儿重度缺氧。(4)胎心率不规则(心率不齐)。(5)阵缩后超过10～15s伴胎心尚未恢复正常者。(6)胎动后胎心率不增快或增快在＜10次／min者。胎心听诊方法虽简便，但有其局限性，近20年随着电子医疗仪器的迅速发展，胎心率监护仪在高危妊娠处理中，克服了听诊器的缺点，能连续性监护胎心率，并了解其与胎动、宫缩关系，亦可发现一瞬间胎心率的改变，已成为判断胎儿宫内情况和决定处理方案的主要依据和手段。

5．胎儿监护仪的应用。(1)指征：用于高危妊娠、高危胎儿，如妊高症、过期妊娠、IUGR、胎膜早破、胆郁症、母儿血型不合，妊娠合并内科疾患、不良产史、E₃低值、胎动减少等的产前监护。产时监护除上述指征外，还有产程延长、胎心听诊异常、羊水粪染及催产素引产或催产等。(2)监护途径：外监护(简接法)：将胎心超声换能器、宫缩压力换能器置于孕妇腹壁，记录胎心率和子宫收缩压力。方法简便，不存在引起母婴感染的问题，为产前和临产早期宫口开张前的唯一监护方法，也是测定胎动的一种方法。缺点是不能测定宫内实际压力，图型可受孕妇腹壁厚度或母体翻动的影响。内监护(直接法)：用于胎膜早破或宫内口已开放，使用胎头皮电极安装在胎头皮上，记录胎心率和经宫颈插入宫内导管测定宫内压力。优点是直接测羊膜腔压力，图型清晰，不受孕妇干扰、肥胖的影响，正确观察宫缩对胎儿循环系统的影响，能一直监护到分娩结束，缺点是需要一定仪器及专人操作，存在宫内感染的可能。

使用方法：

(1)无负荷试验(无应激试验)。监测时间不少于20min，观察胎心基线率，胎心基线变异、胎动、胎动时胎心率增速反应，了解子宫～胎盘胎儿的储备功能，方法简单，安全，可在门诊进行，作为妊娠32周后的高危孕妇初测方法。NST有反应(阳性)指基线率为120～160bpm(每分钟心跳数)且平稳，20分钟内有2次以上胎动，胎动后胎心率比基线率增速≥15bpm，持续≥15s。反应型示胎儿储备功能良好。一般如无高危因素，无其他意外，在1周内分娩，胎儿多能耐受分娩的负担。对1周尚未临产者，需每周重复1次。无反应(阴性)指胎动＜2次，胎动后胎心基线率无明显变动，示胎儿储备力不良。NST监护同时进行Krebs评分法增加NST监护可靠性，减少假阴性和假阳性的发生。(2)声振动刺激试验(VAS-T)。用电子喉紧贴胎儿头所在的孕妇腹壁，施以110dB频率10～10000Hz连续5s的振动声音刺激，观察20min描记图形，此种方法国内外均有报道，试验原理为，胎儿通过感觉末稍器和耳蜗接受振动声刺激，在大脑皮层产生特殊信号。引起胎儿体内儿茶酚胺的释放及某些中枢神经递质的变化，通过神经反射，改变胎儿的行为状态。声刺后20min内出现1次或更多胎心率加速，幅度≥15bpm，持续≥15s为VAS-T(+)。未达上述标准为VAS-T(－)。VAS-T(+)示胎儿情况好，但不能预测某些产时因素对胎儿的不良影响，这就需要应用其他监护手段综合评定。反之经其他监护手段示有慢性缺氧，妊娠不宜继续者，只要VAS-T(+)，预示胎儿尚无酸中毒，及时终止妊娠，胎儿一般预后良好。文献报道VAS-T(+)高度预示(98%～100%)胎儿头皮血H+浓度≥63nmol／L，总之VAS-T是临床价值较高、安全、省时的产前监护试验，与NST比较提高了阳性结果的预测价值，大大缩短了试验时间。阿托品试验：静脉注射阿托品1mg，胎盘功能正常，通透性强，胎心率在用药后15min比基线率增速20～30bpm，为阿托品试验有反应，否则为无反应，对不宜作催产素激惹试验者可选用，但对心脏病，心动过速，发热或原来胎心率已快者不适用。(3)宫缩应激试验(OCT)。此方法为用催产素诱发宫缩，将胎儿暴露于缺氧的条件下，观察胎心率的变化，从而了解胎儿胎盘的储备功能。试验前必先进行NST20min，用0．5%催产素静滴，每分钟1～2毫单位，如无宫缩，每10min增加1倍滴数，直至每10min内3次宫缩，每次宫缩持续40s左右，观察至30min或10min内出现3次典型晚期减速为止。OCT指症：NST无反应，高危妊娠及其他检查示胎盘功能不良者。禁忌症：疑胎儿已严重缺氧者，宫缩功能不良者及有早产史、有阴道流血史、疤痕子宫、胎位异常者，此法有一定禁忌症，也有一定危险性，需要有经验的医师进行，另外孕妇对催产素反应存在个体差异，试验化费时间长，有人主张废弃。(4)乳头刺激试验(CST NS-CST)。试验原理：通过外界机械刺激乳头及乳晕的感觉神经后经脊传至视上核及室旁核，使垂体、后叶释放内源性激素，作用靶器官引起宫缩，此方法为刺激一侧乳头15min，如没有宫缩，再刺激双侧乳头15min，直至10min内出现3次宫缩，每次宫缩40s，停止刺激乳头后观察20min胎心率～宫缩图(CTG)宫缩应激试验评定：阳性：宫缩时反复出现晚期减速(LD)，亦即＞30%的宫缩，出现LD或重度变异减速(VD)。阴性：宫缩时无LD或宫缩时胎心率加速。可疑：宫缩时虽有LD但＜30%宫缩或出现不典型VD。CST阴性代表胎儿储备功能好，胎儿1周内生存率为99%。CST阳性时，胎盘储备功能低下。在处理高危妊娠时，应结合临床终止妊娠或结束分娩。

胎心率图中出现下列情况提示有胎儿窘迫：(1)早期减速(ED)，胎心率的下降低于100bpm。(2)晚减(LD)频发出现(＞宫缩的20%)。(3)变异减速(VD)脐带受压所致，但持续出现，频发、超过宫缩的30%或其减速最低达到60bpm或合并LD或出现不典型的重度VD。(4)胎心率基线波动降低持续＜5bpm，表示胎儿危险，如合并LD，对胎儿窘迫的诊断有主要的价值，立即分娩。(5)持续胎心率增速示胎儿窘迫，胎心率＞180bpm示有严重窒息，如并发LD或胎心率基线波动下降显示胎儿危险，但应排除母心率增快或母体高热等影响。(6)胎动后胎心率增加＜10bpm显示胎儿窘迫。

6．胎儿生物监测。胎儿生物物理监测(BPS)是综合胎儿电子监护仪及B超所示某些生物活动来判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护。1980年Manning首次报道，随后国内外学者相继报道了这方面的研究结果，设计了生物物理评分方案，以寻找胎儿在宫内安危范围，为围产监护提供有效的具体方案，提高围产保健的质量。BPS项目：NST、胎儿呼吸运动(FBM)，胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)。因胎儿的生物活动受中枢神经系统调控，各项调控中心发育成熟不同，如FT约在孕7．5～8．5周出现，FM约第9周，有横纹肌收缩规则的FBM出现于20～21周，NST最晚约24周后，故于孕28周后可开始BPS监测，每次常规测定时间：NST20min，B超除AFV外以30min为准，凡正常者β超检查可于10min内完成，异常时至少应观察30min，必要时延长监测时间至120min，以区别胎儿是真缺氧，还是处于休眠期，避免宫内死亡。

BPS监测评分法有Manning评分法、Vinfzilcos评分、刘文翰等评分法，不管采用那种评分，在分析监护结果时除考虑总分外，还应特别注意其单项指标，以减少假阴性、假阳性率。终止妊娠周数，要结合本单位对早产儿宫外存活的具体条件，采用得力治疗措施。对高危妊娠BPS监测结果正常，可间隔3～4天再重点监护，此方法对胎儿安全，孕妇能接受。

7．胎儿头皮血H+浓度测定。胎儿血液H⁺浓度测定是判断胎儿宫内状态的重要生化指标之一。因此在临床过程中胎心率－宫缩图出现可疑或异常时，如出现LD，频发VD，重度VD+LD，基线率平坦等应采胎儿头皮血测H⁺浓度，H⁺浓度＞7．08×10^－8mol／L应结束分娩。H⁺浓度＞5．62×10^－8～7．08×10^－8mol／L之间为可疑胎儿低氧酸中毒，应间隔一段时间进行重复测定。为了提高胎儿H⁺浓度测定诊断胎儿缺氧的符合率，排除母体因素的干扰，同时测母体血H⁺浓度，母胎H⁺浓度差值(ΔH⁺)＞2．3n mol／L，表示胎儿明显存在酸中毒，ΔH+＜1．7nmol／L胎儿供氧充足，但为母体酸中毒的反映，ΔH⁺在1．7～2．3n mol／L之间可能提示胎儿处于酸中毒前期或轻度酸中毒，需继续观察。近年来进一步应用胎儿皮下组织H+浓度连续测定法(tH⁺浓度)、氧分压连续测定法(tePO₂)、二氧化碳分压经皮测定法(tcPCO₂)等，连续动态地观察胎儿组织的酸碱和气体变化，对围产监护将发挥更大作用。

但是胎血H⁺浓度测定毕竟是损伤性检查，在人员和设备上要求较高，Clark认为随着胎心率监护的深入研究，提出胎头皮刺激试验可以部分取代胎儿头皮血H⁺浓度测定。

8．脐动脉血流速的监测。脐动脉血流状况与胎儿宫内缺氧及预后密切相关，目前采用超声多普勒血流仪(脉冲式)测脐动脉血流速，检测迅速、正确，常用的血流指标有A／B比值(频谱上收缩期血流速度峰值与舒张期峰值之比)。值正常情况下自妊娠15周至足月A／B值逐渐下降，表示胎盘血流阻力随孕周增加而逐渐减少，妊娠30周以前A／B值在3cm以上，30周以后A／B＜3，35周为2．5，40周为2左右，如妊娠30周以后A／B＞3表示胎盘阻力异常，A／B值异常时胎盘绒毛毛细管已有50%以上发生闭塞，A／B＞6或0(舒张末期无血流)表示血流速极度异常，胎儿垂危，预后不良，舒张末期无血流比胎心率异常出现早，是胎儿垂危的最早、最敏感的指标，凡在临床表现正常的孕妇于妊娠晚期有脐血流A／B比值异常者，应考虑到胎儿宫内缺氧或IUGR的可能。

9．胎儿心电图的检测。胎儿心电图检测是一种非侵入性的诊断手段，胎儿心电图提供的胎儿心脏活动的客观指标，能区分胎儿心电图变化的微细差别，可及早诊断妊娠期和分娩期的胎儿宫内缺氧及先天性心脏病，是围产期胎儿监护的一种有效手段。胎儿宫内缺氧时，胎儿心电图发生变化，P-R间期缩短或增长，ST段偏离，T波振幅增大，迷走神经兴奋时，P-R间期延长，胎心减慢，交感神经兴奋时P-R间期缩短，胎心加速，缺氧严重时，发生酸中毒，则ST段及T波改变，临产后，如胎儿心电图表示异常，应警惕脐带异常，因脐带异常可影响胎儿血供而诱发胎儿宫内缺氧，正确地使用胎儿心电图，寻找其规律性变化，能减少产时不必要的人为干预，对降低围产儿发生率和死亡率均有重要的参考价值。

10．胎儿－胎盘功能的生化监护。胎儿生化方面的监护主要是检查胎儿、胎盘单位功能，临床上常测定血或尿中的雌三醇(E₃)，尿中雌激素／肌酐比值(E／C)，血中胎盘生乳素(hpl)，妊娠特异性β，粘蛋白(SP)等，协助预测胎儿的安危，成为对高危妊娠的一项重要监测措施。近年来采用新研制的E₃－放射免疫药盒，测定孕妇的唾液游离E₃(SE₃)，SE₃测定其标本收集简便，价廉，可多次收集，无创伤刺激，孕妇容易接受且可以很好地反映出血E₃的水平，有利于产前连续动态监护，SE₃在产前监护正确率(97．40%)与血E₃(95．60%)相似，较尿E／C(84%)明显增高，显然SE₃是一项新的较实用可靠的产前监护措施。

【参考文献】：

1 Manning F A，et al．Am．J．Obstet Gynecol．，1980，136：787

2 周美蓉．中华妇产科杂志，1981，1：69

3 Krebs H B，et al．Am．J．Obstet Gynecol．，1983，145：297

4 田雪萍，等．高危妊娠的处理．上海：上海科学技术出版社，1986

5 刘文翰，等．中华妇产科杂志，1987，4：193

6 陈波洁．国外医学(妇产科分册)，1992，1：19

7 赵右更，等．中华妇产科杂志，1992，2：67

8 吴乾渝，等．中华妇产科杂志，1992，5：286

(安徽医科大学第一附属医院夏競莲副教授撰)

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