| 释义 |
【闭经】
妇科常见症状之一，在过去系指曾有月经复又停止≥3月者。而国外一向以停经超过6个月者谓之。故目前中国一些教科书亦采用国际标准。但临床上对月经停止3月以上者应予以重视和处理。 闭经的诊断容易，但要寻找闭经的病因和部位则非易事，其病因涉及内分泌，肿瘤，炎症，先天性畸形和遗传性疾病等，随着医学科学技术的不断完善，目前已可作出部位性诊断，而且在治疗上已取得突破性进展，从而提高了闭经病人的生活质量和增加生育机会。分类：目的是有利于病情判断和指导治疗。分类有：1．生理性和病理性闭经：生理性闭经系指青春期前、妊娠期、哺乳期和绝经期的闭经。而病理性闭经是由某些疾病导致闭经。2．原发和继发闭经：前者系指年满18岁或第2性征发育2年以上仍无月经来潮者，继发闭经定义如上述。3．Ⅰ度或Ⅱ度闭经：Ⅰ度闭经系指用孕激素试验后产生撤药性子宫出血者，而后者是指用孕激素试验并不产生子宫出血，只有用雌激素试验后引起子宫出血者。4．真性或假性闭经：假性闭经指由于下生殖道缺陷——无孔处女膜，阴道或宫颈缺失，使子宫形成的经血不能外流，故亦称隐经。而前者指其它原因所致闭经。5．有或无卵泡性闭经：依据卵巢中有无卵泡的分类，有助于生育能力的判断，无卵泡性闭经者常缺失生育能力。6．按病变部位而分成Ⅰ～Ⅳ区，在揭示病因，便于诊断的指导治疗上较为有用。(1)第1区(生殖器道)闭经：①子宫阴道发育不全：常表现为先天性无阴道无子宫(Rokitansky综合症)。②子宫性闭经：可因子宫内膜结核破坏、子宫腔粘连(Asherman综合症)或放射治疗后。③睾丸女性化(Testicular feminigation)或称雄激素不敏感综合症(Androgen Insensitirity Syndrome)。④子宫切除术后。(2)第2区(卵巢性)闭经：①性腺发育不全(Turner综合症)伴矮小身材、染色体核形为45XO或嵌合型45XO／46XX。②单纯性性腺发育不全不伴矮身材。a．XY单纯性性腺发育不全，如swyer综合症。胚胎期基因突变，睾丸未发育，女性生殖道。b．XX单纯性性腺发育不全。发育和染色体正常，女性生殖道。c．先天性肾上腺皮质增生(CAH)亦称肾上腺性腺综合症。d．卵巢早衰(POF)：指40岁前女性的卵巢功能衰退和闭经。e．多囊性卵巢(PCO)：肥胖、多毛、闭经和不孕。f．卵巢男性化肿瘤。(3)第3区(脑垂体)闭经：①脑垂体促性腺激素低卵巢功能不良性闭经(Hypogonadofropic Hypogonadism Amenorrhea)．FSH LH值低下(＜5mzu／ml)可见于sheehan综合症，脑垂体肿瘤放射治疗后，或原因不明。②高催乳素血症(Hyperprolacfinemia)可见于功能性高催乳素血症，脑垂体催乳素肿瘤或空蝶鞍综合症。亦见于某些药物，如冬眠灵，泰尔登西米替丁等。(4)第4区(下丘脑)闭经：由于精神因素环境改变，精神性厌食营养不良和其它内分泌功能异常等。详细了解病史，注意生长发育、营养、身高、体重，第二性征(Tanner)分类，有无生殖道畸形，治疗史等，可初步判知病变部位。但为确诊，可作诊断性治疗试验，如孕激素试验(黄体酮10mg，1日1次肌注，连用5d)，如无撤药性子宫出血，则示雌激素水平低下、子宫内膜破坏或妊娠。除外妊娠后可进一步作雌激素试验。如有撤药物子宫出血，称Ⅰ度闭经。雌激素试验(乙炔雌二醇0．05mg1日1次，连服20d)，如停药1周内未产生撤药性子宫出血，示子宫性闭经。如有子宫出血，示雌激素水平低下，此可为Ⅱ Ⅲ Ⅳ性闭经，宜测定血清PSH、LH、PRL和E2。如PRL，值正常，则可依促性腺激素值分成高、中和低3类。表1对判断病因和指导治疗十分有用。表1 按Gn值的闭经分类 
低促性腺激素性闭经可源于脑垂体或下丘，可作促黄体素释放激素试验(LRH fest)，以资鉴别。可见目前条件可作出部位性诊断。针对不同的病因作相应治疗，概可分手术和药物2类：1．手术治疗：①先天性无阴道无子宫者，可在婚前半年作人工阴道。②多囊性卵巢：经药物治疗无效者，可作卵巢楔形切除术。③脑垂体肿瘤，尤其巨腺瘤可行经蝶窦显微手术。切除肿瘤。④鉴于染色体核型xY者的性腺易发生恶性肿瘤，宜作性腺切除术。2．药物治疗：对闭经病人的药物治疗的目的主要有二：一是改善生活质量，二是争取妊娠机会。前者是选用合适的周期疗法，后者应用诱发排卵剂。(1)性激素周期疗法：常用方法有：雌－孕激素周期疗法：其目的是：①增强第2性征。②改善性功能，改善性交痛。③诱发人工月经，心理上得到安慰。④发育子宫，增加受孕能力。亦为将来借卵子或借胚胎妊娠作准备。故适用于希望月经来潮的闭经患者。过去常用雌激素为乙菧酚0．5mg或乙炔雌二醇0．05mg1日1次，连用20d，于服用上药第16天起用黄体酮1．0mg1日1次肌注，连用5d，或用甲地孕酮(妇宁片)5mg1日1次，连服5d。现在我们改用尼尔雌醇(Nylestriol)2～4mg，14d后重复1次，于第1次服药后第21天起用妇宁片5mg1日1次，连用5d。此种新型的周期疗法具有服药次数少，胃肠反应小和不产生致癌性等优点。值得荐用。对于多囊性卵巢者，由于体内有一定量雌激素，故可于后期加用孕激素即可诱发月经来潮。(2)诱发排卵：人类的诱发排卵一直是医学生殖内分泌学科中最显要的课题。近20年来，在这方面取得颇大进展。人群中不孕者占10%。其中排卵障碍者占3．1%，医学上重视诱发排卵治疗的理由不仅解决生育，亦可减少长期无排卵，意味着单一雌激素作用导致靶器官——子宫内膜和乳房的恶性肿瘤。因而诱发排卵已成为医学史辉煌的一页。诱发排卵的药物很多，近年来常用的药物有：克罗米酚，溴隐亭，促性腺激素——人绝经尿促性腺激素，人绒毛膜促性腺激素，促进腺激素释放激素．现分述如下。①克罗米酚，亦称氯菧酚胺(Clomiphene Cifrate 简称C．C，商品名Clomid)。一般认为其作用机制主要在下丘脑和脑垂体。它和张力中心雌激素受体相结合，使雌激素低水平，反应性地导致GURH(或LHRH)释放和PSH，LH分泌，引起卵巢中卵泡发育成熟和排卵。同时克罗米酚尚有增强卵巢对促性腺激素的敏感作用，沿用至今已有1000余篇文献，普遍认为此药对多囊性卵巢、闭经和黄体不健等疗效良好。用法：于月经周期第5天每天口服50mg，连用5d，若无效可将剂量增加到100mg。Merrel报道342例，其排卵率为79%。妊娠率29%。其中75%在第1疗程中获得妊娠。②溴隐亭(Bromocriptine，商品名Parlodel 简称CB154)。译名“排卵得”，它是治疗高催乳素血症引起排卵障碍的唯一有效药物，由瑞士Sanduz等厂生产。亦可用来治疗脑垂体肿瘤。用法：1．25mg每日2次，口服，共7d，若无不良反应，可增加至2．5mg，每日2次，连续使用，直至月经恢复、排卵和妊娠。一般用药2～4d周后泌乳停止，4～6周后月经恢复。1989年3月在广州举行第1届全国溴隐亭研讨会。总结了国内近50个单位2205例女性催乳术血症，分析表明：PRL＜100ng／ml的育龄妇女并不闭经，但出现无排卵月经，月经稀多，常伴溢乳，多无脑垂瘤证据，但若PRL＞100μg／ml，常表现为闭经－溢乳结合征，常伴脑垂体瘤。用药后月经恢复率为95%(72%～100%)，恢复排卵率为73%(60%～100%)，妊娠率平均为70%(32%～100%)，并不增加流产率，畸胎率。③绒毛膜促性腺激素(HcG)：作用和LH相似，主要用于某些卵泡发育良好而无自发排卵能力者，即起扳机作用(trigger action)。④人绝经后促性腺激素(hMG 亦名Pergonal Humegon，Menofropin)。1962年Lunenfeld从绝经后妇女尿中提取出来，其中每针含FSH、LH各75IU，可代替FSH促使卵泡发育成熟，再用hCG替代LH促使排卵和妊娠，故应称hMG-hCG疗法。用法：于月经净后起，每天肌注1针，连用1周。若无反应，1周后改为每天2针，若仍无反应第3周起加大到每天3针、直至卵泡发育成熟－卵泡直径18～31mm和宫颈粘液评分(CMS)≥8分，则改用hCG 10，000IU；肌注，第2天用50001U，以诱发排卵。若用到hMG42针时仍无卵巢反应，则停药催经后再用，并找寻原因。国内自1983年起始用于临床，1984年12月上海市第一妇婴保健院首例国产hMG-hCG成功病例分娩。该院在1986年9月最早报道国产hMG文章。1990年11月～1992年3月期间，上海市卫生局组织上海市第一妇婴保健院、上海医科大学附属妇产科医院和中山医院、国际和平妇幼保健院应用上海生物化学制药研制的hMG治疗低促性腺激素性闭经和无排卵者共110例。结果病例排卵率100%，妊娠率50%，而国外Lunefenld报道1976例，妊娠率为42．9%。日本Kurach，报道2166例治疗结果：病例排卵率为73．2%，病例妊娠率23%。可见我国在hMG-hCG治疗效果方面已跻身于世界先进。hMG-hCG治疗可产生2大并发症－卵巢过度刺激综合症和多胎妊娠。前者如处理不当，可能致命，因此必须要在有条件的医院内进行治疗。⑤LHRH(GNRH)：系由下丘脑分沁，呈脉冲式(每隔90～120min分泌1次)。可促使脑垂体分泌PSH和LH。继而诱发卵泡成熟和排卵。通常应用电子计算注射泵进行脉冲式分泌，国内外均已应用。适用于下丘脑性闭经。【参考文献】：1 邵敬于，等．一种新型的尼尔雌醇－甲地孕酮周期疗法，生殖与避孕(待发表1992)2 邵敬于．人类的诱发排卵，自然杂志，1987，10(1)：433 長田尚夫，他不孕症(1)産科婦人科，1991，58(4)：5494 Lunenfeld B，et al． Ovulation induction Curr probl in Obstet Gynecol．1982，5(7)：1～685 邵敬于，等．人绝经期促性腺激素的临床应用，上海医学，1986，9(8)：4546 梁红妹，等．应用国产人绝经后促性腺激素诱发排卵23例临床分析，上海医科大学学报，1986，13(6)：4517 邵敬于，等．人绝经期促性腺激治疗原发性闭经6例报告，中华妇产科杂志，1989，24(3)：1768 Kurachi K，et al．Results of HMG(Humegan)－hCG therapy in 6096 treatment cycle of 21～66 Japanese women with anovulatory infertility．Eur．J Obstet Gynecol reprod Biol，1985，19(1)：439 Insler V，et al．The Cervical score a simple semiquatitative method formonitoring the menstrnal cycle．Int．J Gynecol Obstet．1972，10：23310 William，et al．Ultrasound in the evaluation of normal and induced ovulation11 邵敬于．诱发排卵的多胎妊娠，国外医学妇产科分册，1982，11(5)：27212 邵敬于．诱发排卵的并发症，国外医学计划生育分册，1986，5(2)：79(邵敬于撰) |