【脾破裂外科治疗观念的更新】
拼译：spleen brokens renew of viewpoint in surgery treatment
19世纪以前，因不了解脾脏在机体中的作用，外科医师对脾破裂病人不敢贸然手术。虽有个别病人经保守治疗而获痊愈，但大多数均因脾破裂出血、失血性休克而死亡，死亡率竟高达90%～100%。1892年，Riegne首次提出脾切除后对机体没有危害。从此，外科同道几乎一致认为脾切除术是处理脾外伤的首选方法，成为脾破裂的经典和理想手术。其理由是：已损伤的脾组织难以自行愈合，应用脾切除术抢救外伤性脾破裂出血病人手术简单、止血可靠、并发症少；包膜下脾破裂者、延迟性脾破裂者，有再出血的可能，部分脾切除或脾破裂的裂口修补者，因脾组织很脆弱，止血手术可靠性差，也有再出血的危险。但大多数脾切除手术顺利，病人迅速恢复健康，从而提示脾脏并非生命所必需的脏器。
尽管1787年Doseh成功地施行脾大部切除术、1867年Pean作脾部分切除术也获成功以后，并有不少保留性脾手术成功的报告，但由于对脾功能重要性认识不足，使这种手术难以得到推广和应用。直到1952年King和Schumacke发现全身性凶险性感染(OPSI)，首先提出脾切除后可导致严重的全身性感染，即脾切除术后凶险感染，保留性脾手术在外科才得到应有的重视。过去认为脾没有功能，随着现代医学的进展而逐渐显示出这种观点的错误。迄今业已证明脾脏有很多功能，它作为人体最大的周围淋巴器官，有着极其重要的免疫功能，脾脏切除以后，首先是人体抗感染能力的减弱，容易发生一种剧烈的全身性凶险性感染，发生率高出有脾的正常人50～200倍，死亡率为50%～55%，OPSI平均发生在全脾切除后5年，起病突然，主要表现为恶心、呕吐、头痛而迅速昏迷。因病人多求诊于内科，很少联系到为时已久的脾切除手术，故不易引起外科医师的注意。而今对脾功能理论的认识逐步提高，近年来中国有关OPSI的报道日渐增多，发生率达3．5%。脾切除后，机体易感性增强、术后长期发热、切口愈合不良及感染、腹腔内或膈下脓肿以及术后长期容易发生上呼吸道感染等。此外，脾脏还有抗癌肿和抗放射性损伤等功能。当今研究脾脏的功能及脾切除后对机体的影响已成为热门课题，向传统的脾切除术指征提出了挑战，使脾脏外科的经典手术概念发生了根本性的改变，在临床上各种保脾手术也应运而产生，形成一种新的脾脏外科学。外伤性脾破裂保留脾脏的治疗方法很多，简述如下：非手术治疗 近年来非手术治疗脾破裂之所以能够成功，是由于先进的诊断技术不仅能明确诊断，而且能判断其伤情、伤型和伤部，还可以动态监测病情发展，随时调整治疗方案，以保证非手术治疗的可靠性和安全性。近来脾损伤非手术治疗成功率在30%～85%，儿童的成功率有报告可达100%。总的来说，儿童成功率高于成人，成年人年龄越小成功率越高。但有人认为对非手术治疗脾外伤应持审慎态度，因为它有以下缺点：(1)非手术疗法使患者失去剖腹探查机会，一旦合并其他脏器损伤，未特别是空腔脏器损伤，未得到及时处理，可酿成难以设想的严重后果。(2)大量输血带来的危害。无论是非手术治疗或非手术治疗失败被迫改行手术治疗，都必须大量输血或增加输血量，大量输血的主要弊端是浪费血源，经济费用增多，并可能使患者染上肝炎、艾滋病等疾患。(3)并发迟发性出血，约占15%，可发生在伤后数日之内或数周之后，死亡率可达10%，这远较脾破裂立即诊断和立即手术治疗1%的死亡率为高，故非手术治疗潜伏着更大的危险性。手术治疗 对发生严重休克或难以纠正的失血性休克及不能排除严重腹内合并伤的病人，经积极扩容等抗休克治疗后应迅速果断手术探查。对危及生命的合并伤应首先处理，在处理脾破裂时应根据伤情，在抢救病人生命第一的原则下尽量选用原位的保脾方法，通过外科手术措施，使脾脏及其功能得到全部或部分的保留。无论采取何种保脾术式，术中都应保留无病理变化的副脾。常用的保脾方法有：(1)脾破裂局部粘合剂的应用。通过各种化学制剂达到使伤口粘合止血的目的。(2)脾破裂局部凝固止血术。采用激光、红外线、高热空气、透热法等，以造成外伤表面凝固坏死来止血。(3)脾动脉栓塞和结扎术。自脾动脉注入栓塞剂或作脾动脉结扎术，可以迅速控制脾外伤出血，也能保留脾脏的正常免疫功能，效果满意，但注意不要造成脾脏缺血。(4)脾破裂缝合术或修补术。对脾脏小而浅的裂口，采用此手术技术简单，可保留一个结构与外形完整的脾脏。(5)部分脾切除术或节段性脾切除术。包括规则性部分脾切除术和非规则性部分脾切除术，应根据损伤的实际情况进行选择，后者更为常用。(6)脾网罩保护术。用可被吸收的网罩包裹损伤脾脏，运用于大面积撕裂或实质损伤较深的破裂伤，是一种安全有效的方法。(7)全脾切除术与脾移植术。当无法保留脾脏时，可选用全脾切除加自体脾组织异位移植术。1920年，Mauine和Manley首先将兔自身脾组织碎片植入皮下获得生长。近年中国许多学者在脾移植的实验和临床研究方面都取得成功。移植的最佳部位依次为大网膜、脾床或腹膜皱褶处，被移植的脾组织易于成活。夏穗生提出脾外伤治疗原则应是：抢救生命第一，保留脾脏第二。保脾需具备以下条件和原则：首先在确保完成抢救生命前提下才能施行；手术者应有熟练的技术才可胜任留脾手术；所在医疗单位要具备必要的设施和技术力量。还应强调指出，并非所有的脾外伤患者均可进行脾保留手术，Livinston认为约有50%～60%的病人应尽快行全脾切除术方能保证其生命安全。如脾蒂断裂、脾动脉主干破裂、严重广泛撕裂伤、脾门撕脱伤、合并门脉高压症等引起大出血者，必须立刻切脾止血，才能保住病人生命。如果一味机械地强调保脾，而忽视首要的是保全生命，是十分危险的。近年来人们对脾脏这个人体内最大的淋巴器官开展了从基础到临床较全面的深入研究，诸如脾脏的外科解剖超微结构和微循环，各种不同的生理功能等，已经认识到它不仅是造血、储血、毁血和清理血液中某些有害颗粒物质的器官，而且具有多种功能，包括颇为重要的免疫功能。必须改变过去认为脾脏是可有可无的器官的观点，而应从利用和调节脾脏功能的角度来考虑如何保护外伤性脾脏，以便发挥它的特殊功能。1979年，美国第39届创伤外科年会对保脾手术的评价是：它是现代脾脏外科发展史上的里程碑。但从客观上来说，目前国内外仍有不少学者对保脾手术具有的风险性存在疑虑，对该手术的评价及其实用性还有分歧，尚有待今后在临床与实践中进一步的探索与研究。【参考文献】：1 King M．Ann．Surg．，1952，136：2392 刘恭植．实用外科杂志，1986，6：4373 全国第2次脾脏功能研究与脾外科专题讨论纪要，中华医学杂志，1988，68：6054 夏穗生．普外临床，1989，4：2655 夏穗生．现代脾脏外科学．南京：江苏科技出版社，1990．1126 姚
详，等．实用外科杂志，1991，11：3857 史海安．实用外科杂志，1991，11：3858 高根五，等．腹部外科学进展．成都：四川科技出版社，1992．283(安徽省嘉山县人民医院戴传金副主任医师撰；王蔚萱审)