| 单词 | 脑血管疾病的外科治疗 |
| 释义 | 【脑血管疾病的外科治疗】 拼译：surgical treatment of cerebrovascular disease 脑血管疾病是多发病，是人类三大主要死因之一；在中国，1979年14个城市人口的主要死因分析中，脑血管病占24．1%，居首位。 50年代，各国先后开展了出血性脑血管疾病的外科治疗。近年来，随着脑血管疾病的诊断仪器设备与手术治疗方法的不断改进与发展，如股动脉插管选择性脑血管造影、数字减影血管造影、CT、显微血管外科的技术及近20年来介入神经放射技术(或称血管内神经外科)的开展与推广，扩大了脑血管疾病的外科治疗范围，提高了手术疗效与安全性。脑血管疾病的外科治疗可分两类：(1)出血性脑血管疾病，如自发性脑出血、颅内动脉瘤及脑动静脉畸形等。(2)缺血性脑血管疾病，如供血不足引起的短暂性缺血性发作(TIA)、可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)、进展性卒中(PS)和完全性卒中(CS)。脑血管疾病外科治疗所需的诊断性检查1．颅骨平片。可显示动脉瘤或动静脉畸形的钙化灶、颅底棘孔扩大、颅骨血管沟的扩大等。2．脑血管造影。是脑血管疾病最重要的诊断方法，可以借此作出准确的诊断。对考虑为动脉瘤破裂所致而定位不明的蛛网膜下腔出血病人，为求全面检查两侧脑血管，现在多采用经股动脉插管行选择性脑血管造影。为了更清晰地观察脑血管形态与病变的所在，现已可采用电子计算机数字减影机进行数字减影脑血管造影(DSA)。其工作原理是应用数字计算机程序首先将扫描组织图象转成为数字信号输入储存，然后再将造影剂注入血流后所获得的第2次组织图象也转为数字信号输入，两次信号经过数字相减，清除相同结构(骨及其他软组织)的图象，从而获得单独充满造影剂的血管的图象。其检查方法有经静脉(1VDSA)的与经动脉(IADSA)两种，后者造影剂用量少，危险性小，对比好而清晰。3．CT检查。一般都应经造影剂增强扫描才能显示动脉瘤与动静脉畸形等血管病变情况，但CT仍不能替代脑血管造影。对于脑出血者CT平扫就能很好地了解颅内出血情况，并可及早与脑梗塞鉴别。4．磁共振(MRI)检查。MRI以T1值不同，因而对脑缺血及脑出血甚易鉴别。MRI在脑缺血发作1～2h后即可显示改变，甚至尚可查出甚小的脑干梗塞灶，大大提高了早期诊断率。MRI对颈动脉狭窄或闭塞者可利用“流空效应”进行诊断，且可测定血流速度。5．单光子发射计算机断层扫描(SPECT)。SPECT对脑梗塞灶诊断率高，且早于CT显示，并可检到CT无法检到的缺血区，且较CT多一个检测局部脑血流量(rCBF)的手段。SPECT对于动脉瘤、动静脉畸形的检出率略高于CT的检测率。6．经颅超声多普勒(TCD)。为一非侵入性检测方法，通过头颅自然孔或颅骨鳞部检查整个脑基底部主要动脉血流。它可以检得颅内、外颈动脉闭塞或狭窄时的异常血流速度与音频特点，在检测蛛网膜下腔出血后血管痉挛症状的发生、消退及指导治疗时机的选择上有一定价值。TCD检查脑动静脉畸形，阳性预测率可达100%。TCD也可为缺血区有无足够侧支循环供应提供客观依据，借以检测并指导手术。各类脑血管疾病的外科治疗1．颅内动脉瘤。较多见，蛛网膜下腔出血病例中，动脉瘤破裂占51%。颅内动脉瘤的分级：1968年Hunt和Hess补充改良Botterell分级法分为5级，适用于破裂的动脉瘤，不破裂的属0级。手术方法分直接法与间接法。直接手术法即直接开颅处理动脉瘤，计有瘤颈夹闭术、瘤壁包裹加固术、动脉瘤血栓闭塞法、动脉瘤孤立术或加颅内外血管吻合及动脉瘤填塞法，近来又开展了各类球囊栓塞技术。动脉瘤破裂的手术时机：破裂出血后可导致血管痉挛，多在4d之后出现，持续可达8～16d，破裂出血可再出血，高峰时间在24h之内。因此多主张超早期手术，即在自发出血后6～8h内手术，同时为预防血管痉挛要清除局部的及脑池内积血。结合分级；Ⅰ～Ⅱ级患者亦应争取早期手术(3d内)，Ⅲ～Ⅳ级患者，病情许可，条件具备，也应尽早手术。对于手术难以切除或接近的动脉瘤，外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血者，可采用球囊栓塞法。2．脑动静脉畸形(AVM)。较动脉瘤少见，占蛛网膜下腔出血病例的24．6%。AVM手术适应征为：(1)有出血史或近期出血后有颅内血肿者；(2)有神经功能缺失或智力障碍逐步加重者；(3)病变浅和在非主要功能区者；(4)有不可控制癫痫者；(5)有颅内压增高者；(6)有不可忍受的血管杂音者；(7)有顽固性头痛者。AVM的外科治疗，最可靠的方法是AVM切除术。对于手术不可接近的部位(如脑干、基底节深部、内囊、运动区、语言区等)的AVM及高血流量的AVM可采取栓塞术。为扩大手术适应症、栓塞术亦可用于将巨大、复杂部位的AVM缩小，使不可手术的变成可以手术的。对于脑深部小的AVM(直径＜25～30mm)，亦可以采用立体定向放射外科治疗。3．自发性脑出血。主要是高血压脑出血，占74．8%。脑出血好发部位为：(1)壳核出血，约占60%。(2)丘脑出血，约占10%。(3)大脑半球皮层下出血，约占10%。(4)小脑出血，约占10%。(5)桥脑出血，也约占10%。高血压性脑出血的手术适应症和禁忌症：1978年第2届全国神经精神科学术会议制订有标准，但目前CT已广泛应用，对出血情况从CT片上可了如指掌，因此，现在多以CT所见分型，结合临床以决定治疗方法。根据陆荣庆建议，根据CT显示出血部位，将血肿分为8型、5个亚型，结合意识、血肿量、中线结构移位及环池和四叠池消失与否决定是否行手术治疗。凡病人意识昏迷，壳核、丘脑内重度扩延型(血肿2个长轴＞4．5cm)或壳核及丘脑闭塞型(即血肿破入脑室且Ⅲ、Ⅳ室充满血肿)及壳核与丘脑内囊的混合型(非闭塞型或闭塞型)、血肿量＞60ml、中线结构移位＞1．5cm，甚至伴有环池－四叠池变窄、消失示有脑疝可能者，以急作手术清除血肿为宜。至于大脑皮层下出血＞50～60ml者，小脑出血血肿量＞10ml以上者，原则上应该手术治疗。桥脑出血一般采取保守疗法，个别可以开颅吸除。手术方法可根据血肿部位开颅清除。1978年，Backlund首创应用立体定向术及螺旋穿刺针排空者血肿，现在已开展CT引导立体定向排空血肿术，一次不能排空者可用尿激酶溶解残留血块后再抽吸或引流排空。对于脑室内积血多者，可以作脑室持续引流术。4．缺血性脑血管疾病。是脑血管疾病中最多见的，约占70%～90%。通常可分为4类：(1)短暂性缺血发作(TIA)，出现局灶性神经功能缺失并于24h内恢复。(2)可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)，症状持续时间超过24h。(3)进展性卒中(PS)。(4)完全性卒中(CS)。后三者应属脑梗塞。本症的外科治疗原则，主要是血运重建和建造：(1)血栓摘除术(如对大脑中的动脉栓塞)。(2)动脉内膜切除术(如对颈部颈动脉狭窄等)。(3)颈部动脉架桥术。(4)颅内外动脉吻合术。(5)大网膜颅内移植术(带蒂或游离片)。(6)脑、肌、血管共生术(连通术或贴敷术)，脑、硬膜、血管共生术等手术，这类手术简单，可以使颅内外新生血管互相连通改善脑缺血状况。(7)介入性血管内溶栓和血管成形术，前者可以溶解新近发生的血栓或栓塞；经皮血管成形术(PTA)，是以合适的导管扩张痉挛的或狭窄的动脉以达到血循环恢复的目的。【参考文献】：1 Bscklund EO，von Holst H．Surg Neurol，，1978，9：99～1012 谭方伦，赵仰胜．中风与神经疾病杂志，1984，1(2)：104～1063 赵雅度．中华神经外科杂志，1986，2(3)；193～1954 刘承基．脑血管病的外科治疗．南京：江苏科学技术出版社，1982．26～2535 薜洪利．国外医学(神经病学神经外科学分册)，1988，15(1)：7～86 张晨．国外医学(神经病学神经外科学分册)，1988，15(1)：9～117 陆荣庆，等．中华神经外科杂志，1988，4(3)：140～1438 许荣家，刘寿之．国外医学(神经病学神经外科学分册)，1990，17(2)：60～639 凌锋．介入神经放射学．北京：人民卫生出版社，1991．45～210(安徽医科大学第一附属医院杨次文撰) |
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