| 单词 | 小儿抽动综合征 |
| 释义 | 【小儿抽动综合征】 拼译：tourette syndrome(TS) 小儿抽动综合征有不同的名称，如慢性多发性抽动综合征、抽动－秽语综合征(Gilles de al Tourette Syndrome)、进行性抽动等，临床特征为慢性的、波动性的、多发性的运动肌抽动并伴有不自主发声和语言障碍等锥体外系症状，多在儿童时期发病，男多于女，男女之比为3～4∶1，发病年龄2～13岁，以6～9岁最多，个别为15岁。 1825年Itard首先描述TS，1884年Gilles详述其临床表现。1885年法国George报告8例；1885～1889年多数学者认为是与心理因素有关的神经症；1954～1965年对它曾有流行病学研究；1961年以后临床应用氟哌啶醇治疗；1970年以后做了有关本病生物学的研究。其病因至今不明，根据脑电图(EEG)和神经精神检查的异常发现，多数学者认为本病为一种原发性中枢神经系统功能性疾病，但特异性损害尚不明确。50%～60%病人有非特异性EEG异常及神经系统体征、轮替实验异常、肌张力和深反射改变等，病人可有轻微脑功能障碍，心理实验异常和阳性家族史。有人认为是常染色体显性遗传，可伴有基因突变，但不除外多基因遗传，男性患者45．9%、女性患者62．2%有阳性家族史。以往认为本病多发生于犹太人和东欧人的后代，目前世界各国均有报导。发病机理的研究1．病理生理方面：电刺激人扣带回前部可诱发抽动，电刺激人brodmann24区可引起难以控制的复杂协调动作，刺激动物(猴)扣带回皮层可诱发动物出声，在对黑猩猩、猫、狗的实验中证实刺激中央灰质可引起出声。脑干的蓝斑核、中脑腹侧被盖区以及中缝核均有纤维投向杏仁核、隔核、扣带回皮层。隔核、扣带回有大量乙酰胆碱(Ach)及r－氨基丁酸(GABA)中间神经递质。近来发现扣带回、杏仁核以及边缘系统结构均有直接走向纹状体的纤维，但纹状体直接返回上述结构的纤维尚未发现。2．生化方面：(1)多巴胺(DA)：有人提出体内儿茶酚胺代谢障碍是本病的病理基础，其证据为氟哌啶醇阻断突触后儿茶酚胺受体，从而减轻本病患者的症状，氟哌啶醇治疗中出现锥体外系反应，用左旋多巴后可使症状缓解。Jankivic应用四苯嗪治疗TS患者，抽动次数和不自主发声明显减少，该药有阻断突触后多巴胺的作用。Devinsky认为TS患者可能不存在中枢神经系统多巴胺活动过度而系突触后超敏、虽然递质释放量正常，由于超敏感的受体引起效应细胞反应过度，病人脑脊液(CSF)中多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)水平下降，接受氟哌啶醇治疗后CSF中HVA水平升高，上升持续时间远远超过氟呱啶醇的作用时间，长期用DA受体拮抗剂突然停药可诱发TS，而实验已证实DA受体长期阻断将出现超敏现象。氟哌啶醇治疗TS有效血浓度很低，小剂量效果更好。阿扑吗啡所诱发的定型动作及苯丙胺所诱发的定型动作均公认是DA突触后受体兴奋的结果，在对比各种精神安定剂对TS的疗效高低时发现，与这些药物逆转阿扑吗啡及苯丙胺诱发的上述行为的能力有关，在实验中亦证明疗效的高低还与这些精神安定剂置换氟哌啶醇结合部位的能力大小、与抑制电刺激引起DA释放的强弱相关，但与环磷酸腺苷无关，中枢兴奋剂利他林、苯丙胺可使本病症状恶化。以上实验资料说明TS的发病可能是DA系统高机能状态，而精神安定剂对TS的疗效取决于它们阻断DA受体的潜力。多巴胺受体有3个亚型：D1与腺苷酸环化酶AC相关联，主要分布于纹状体内神经元及与纹状体－黑质通路神经末梢上。D2与AC无关联，主要分布于皮质－纹状体神经元的末梢及黑质纹状体神经元的胞体和末梢上。D3是突触前受体。氟哌啶醇、匹莫剂特、Butyrophenons对D2受体有显著的阻滞效应，而吩噻嗪主要阻断D1受体，在临床上前者控制TS症状的作用明显强于后者，因此认为D2受体超敏可能是TS的生化基础。(2)去甲肾上腺素(NE)：Cohen测定了TS患者CTF中3－甲氧基－4羟基苯乙二醇MHPG(NE代谢产物)的水平，部分病例增高；推测TS患者可能存在中枢NE活性的增高，这样的病人用盐酸可乐宁(Chonidinehydrochloride)治疗症状得到改善；盐酸可乐宁是一种肾上腺素能神经α受体兴奋剂，小剂量可乐宁有刺激突触前α2受体的作用，从而反馈性抑制中枢(特、别是蓝斑)NE的合成和释放。Svensson认为盐酸可乐宁除这种肾上腺素能作用外，它还抑制中脑缝际核中5－HT的活性。(3)5－羟色胺(5－HT)：在生理情况下5－HT由氧化脱氨基MAO代谢成酸性产物5－HIAA(5－羟吲哚醋酸)。丙碘舒可以阻断5－HIAA的转运，增加CST中5－HIAA含量。Cohen观察到TS患者经丙磺舒负荷实验后，CSF中5－HIAA的水平较正常对照组低，是由于5－HT受体超敏导致反馈抑制或5－HT神经元本身脱失引起。L－5羟色胺酸(5－羟色胺前身)可使TS患者症状改善。动物实验证明，氯丙咪嗪可增高脑内5－HT的水平；Yaryura Tobias用该药物治疗1例伴有强迫症状的TS病人，取得满意的效果；但另1组报告未发现对该病有效，认为5－HT在TS病人中的病因学作用尚难定论。(4)乙酰胆碱(Ach)：毒扁豆碱能通过血脑屏障，减少Ach的降解。Stahl用毒扁豆碱(抗胆碱脂酶药物)静脉滴注治疗6例TS患者，半小时后抽动次数明显减少，停止滴注后2～6h抽动又回复到原状，提示脑内Ach活性或含量减低，与TS症状有关；而苯托品(抗胆碱能药物)可使Ts症状恶化。Hanin测定了20例患者红细胞的胆碱活性，观察到TS患者红细胞胆碱水平较正常对照组明显下降；但Tanner却观察到相反的结果。有人对10例TS病人给予抗胆碱药东莨菪碱治疗患者运动性抽动，得到好转效果，这种东莨菪碱的效应能被毒扁豆碱所逆转。在研究中对比各种精神安定剂产生锥体外系副作用与它们对TS疗效高低之间的相关性时，发现最易产生锥体外系副作用者对TS疗效最好，反之则疗效较差，前者如氟哌啶醇，后者如氯氮平。Singer曾测定过7例TS患者CSF中AchE(乙酰胆碱脂酶)活性，旨在了解中枢神经胆碱能系统的功能，并未发现TS和胆碱能系统间可能存在病理生理学联系。(5)γ－氨基丁酸(GABA)：GABA是中枢神经系统内主要的抑制性神经递质。Messiha发现TS与其他舞蹈样运动性疾病一样，如Huntinton舞蹈病患者，睡眠时血浆GABA水平呈现生理性增加，此时抽动次数较通常减少或消失，而Abuzzabab报告TS患者应用β－氯苯基酸、γ－氨基丁酸(Beta chlorphenyl GABA)有效。推测TS系由于脑内GABA的抑制功能降低而导致抽动发作。总之，关于TS病理生理机制目前比较倾向于主要是多巴胺受体超敏的观点，病变部位可能是中脑中央灰质、腹侧被盖区及黑质网状部，或与之相联系的边缘叶皮层；有人认为垂体可能存在一种使多巴胺受体超敏的因子，这因子可能是泌乳激素或其他肽类物质，因此TS病将被认为是一种递质－神经激素失调的疾病。临床表现 患儿表现全身多组肌群的不自主抽动，呈爆发性，动作多首先从面部开始，如挤眼、斜眼、皱眉、张口、缩鼻、伸舌或其他怪相，亦可表现为点头、耸肩，同时还常伴不自主发声，如哼哼、啊啊，甚至狂吠声或出粗鲁语言，肢体可以出现不自主顿足、踢腿、甩手、伸臂、跳跃、胸腹抽动等。这些动作可由意志控制几分钟到几小时，情绪紧张时加重。病情进展缓慢，不同肌群症状可以交替出现，症状可持续数年，到青春期症状多数减轻。少数病人不自主发声可持续至成年。由于冲动性行为、秽语及出声影响学习及人际交往。也有轻度运动失调、肢体笨拙、肌张力改变、学习困难、注意力涣散、脾气急躁、感情冲动等。病儿难以管教，重者还可出现遗尿、强迫症状。脑电图大多正常或轻度异常。诊断 主要依据病史、症状及体征。国内外多数学者基本采用Shapiro的修正标准：(1)发病年龄2～15岁。(2)有多发性不自主抽动和声带抽动。(3)症状呈波动性。(4)症状呈慢性过程，但有波动，亦可有周期性改变，或由新的症状代替旧的症状，或增加新的症状。治疗 (1)氟哌啶醇被认为是目前最有效的药物，从小剂量0．25mg／d开始，可以逐渐增加到2～5mg／d，如出现锥体外系副作用，可加等量安坦，亦可减量、停药。(2)泰必利，剂量50mg／次，每日3次开始，逐渐加到300～450mg／d，此药副作用少。(3)可乐宁，剂量0．05mg／d开始，逐渐加量，治疗剂量为0．5～2mg／d。(4)哌迷清、五氟利多、肌苷片、左旋千金藤立定均可选用。Brill对一些轻型面部抽动病儿试用口香糖咀嚼配合心理治疗收到良效。【参考文献】：l Svensson T J，et al．Brain Res．，1975，92(2)：2912 Hanin I，et al．New Engl J Med．，1979，301(12)：6613 Cohen D J，et a1．J Am Acad Child Psychiat．，1979，18(4)：3204 Yaryura Tobias J A．Acta Psychiat Scand，1979，59(1)：95 Stahl S M，et al．New Engl J Med．，1980，302(5)：2986 Shapiro A K，et al．A Pediatricion’s Guide，Bay Side New York，1980，1～207 Messiha F S，et al．Brain Research Bulletin，1983，11(2)：1958 Devinsky O，Arch Neurol．1983，40(8)：5089 Singer H S，et al．Arch Neurol．，1984，41(7)：75610 Jankovic J，et al．Neurology，1984，34(5)：688(天津市儿童医院刘芬副主任医师撰) |
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