【成人呼吸窘迫综合征研究进展】
拼译：recent advances in adult respiratory ditress syndrome
成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种死亡率很高的急性缺氧性呼吸衰竭，可由多种原因引起，其主要临床表现为呼吸窘迫、顽固性缺氧血症、肺顺应性下降及X光胸片示两肺弥漫性浸润性改变。
第二次世界大战期间，人们注意到一种特殊的“急性肺水肿”，伤员若在12h内死亡，其尸检肺部基本正常，而15h后死亡，其尸检85%合并出血性肺水肿。该现象当时未曾引起医学界的足够重视，至60年代越南战争期间，该种“肺水肿”才再度引起医学界的重视，美国和世界各地相继出现大量的有关报道。因导致本疾患的原因不同，故出现了各种不同的命名，如休克肺、湿肺、灌注肺、创伤后呼吸衰竭、非心源性肺水肿、出血性肺水肿、成人透明膜肺等。1967年，Ashbaugh和Petty在“Lancet”杂志上首次提出ARDS这一名称。该名称的提出同新脏生儿特别是早产儿的一种急性呼吸衰竭(RDS)有关；RDS病因系肺组织发育不健全，肺Ⅱ型细胞不能产生足够数量和质量的表面活性物质，造成肺泡膨胀不全或萎陷、缺氧血症、呼吸衰竭。虽然ARDS与DRS在病因方面有本质的不同，但其临床表现却很相似；因此，目前ARDS这一名称已被普遍接受。1973年，谢荣在“休克”专集上首次在国内报道了这一综合症。ARDS的病因 第一，经呼吸道或直接损伤肺组织，如误吸胃内容物，吸入热蒸气、毒气，氧中毒，溺水(海水、淡水)，外伤造成的肺挫伤，肺放射烧伤。第二，经肺循环系统致ARDS，如各种原因的休克及其所产生的组织灌流不足；肺部感染或全身性感染，尤其G－杆菌性败血症；创伤，如多发性骨折、大面积软组织挫伤、烧伤、大手术、颅脑外伤等；体外循环及大量输血；中枢性原因，如脑缺氧、高原反应、海洛因中毒；其它如尿毒症、出血性坏死性胰腺炎(约2%～18%)、羊水栓塞及脂肪栓塞等。ARDS的发生机制及病理生理变化比较复杂，大致可归纳为漏出性肺水肿与肺容量及肺机械功能的改变两方面，且二者相互联系并彼此影响。第一，漏出性肺水肿由以下诸因素造成肺毛细血管内皮细胞损伤：(1)感染。病原体(细菌、病毒、霉菌等)及其产生的内外毒素本身并不直接损伤血管内皮与组织细胞，而是作为炎性刺激物激活体内的补体系统、炎症细胞(巨噬细胞、多形核白细胞)、血小板等并形成血管内微血栓，同时产生一系列传递质，致血管壁通透性增加，造成组织水肿。这些传递质主要包括肿瘤坏死因子(TNF)、溶蛋白酶、自由氧基(
、H2O2、OH－)、花生四烯酸及其产物，如TXA2、PGI2，还有Leukotrienes与促凝血因子等。炎症是机体的正常免疫反应，机体通过炎症反应将入侵的炎性刺激物(病原体及其毒素、异物、肿瘤细胞等)局限并将其消灭或中合。机体免疫力低下时(如饥饿、疲劳、创伤、化疗或用大剂量皮质激素等)以及入侵的病原体量过大或毒力过强，机体不能将炎症局限，发生全身性弥漫性血管内炎症反应，导致微循环衰竭，血管调节功能失常，血流分布不均，组织内分流，氧供－氧耗(DO2～VO2)关系失常，各器官组织灌流不足，严重时发展成一个或多个器官功能衰竭(MSOF)。肺脏是炎症的靶器官之一，发生漏出性肺水肿并成为MSOF中最早表现出来的一个脏器。(2)长骨骨折所释放的脂肪酸、坏死性胰腺炎所释出的各种有害酶、羊水栓栓塞、大量输入陈旧血及体外循环时的各种碎屑在肺血管内形成的微血栓，均可直接损害肺毛细血管壁，造成漏出性肺水肿。此外，休克时组织灌流不足致肠壁屏障作用受损，肠道内细菌及其毒素可漏到腹腔或经门静脉进入肝脏及至腔静脉入肺循环并发生炎性反应，肺脏首先受害，这可能是MSOF时呼吸衰竭最早发生的原因之一。(3)肺泡－毛细血管膜直接受到化学性的(误吸高酸度胃内容物以及氧中毒、毒气、溺水)或物理性(肺组织挫伤、烧伤)的损伤，造成漏出性肺水肿。在受到上述诸因素作用时，肺脏自身的防御机制也在发生作用。首先是淋巴系统，当肺间质内液体增加、压力升高时，其回吸速度加快，有时可达正常速度的5～7倍。只有当漏出速度超过淋巴回吸的能力，肺脏第二防御机制－肺间质才开始起作用。肺间质如同海绵一样能容纳8倍于正常的血管外肺水。间质性肺水肿形成后，气体交换尚可维持，但因间质内静水压升高刺激肺内“J”感受器，病人反射性过度通气。当漏出液体超过机体代偿能力，液体由间质进入肺泡，形成透明蛋白膜，肺水肿即由间质期进入肺泡期。第二，肺容量及肺机械功能的改变。肺间质水肿，压力升高达一定程度，首先压迫终末小气道，使气道阻力升高，肺泡内气体减少，肺功能残气量(FRC)和肺的顺应性下降。病肺的通气有赖于增加跨肺压(即气道压与胸膜腔内压之差)因需要增加吸气压力，故病人吸气困难。肺泡毛细血管膜受损害，肺Ⅱ型细胞产生表面活性物质能力下降或消失，肺泡表面张力升高，肺泡缩小或萎陷，使肺FRC与肺顺应性进一步下降，加重呼吸困难。因肺泡含气量减少或部分肺泡萎陷，使肺内通气／灌流比例(V／Q)失调及病理性肺内分流增加，造成或加重缺氧血症。ARDS患者临床表现 ARDS的临床过程包括受伤期(外伤、休克、感染等)、相对稳定期(受伤后12～24h)、呼吸衰竭期与终末期四期。其中呼吸衰竭期病人有呼吸困难，两肺可听到干鸣音或捻发音，湿罗音不多，动脉血气示PaO。与PCO。皆下降，提高吸入氧浓度(FiO2)PO。升高也不明显。在终末期，病人进行性呼吸困难，缺氧血症进一步恶化；肺组织弥漫性损害，纤维组织增生，通气单位减少，PcO。升高；此期必须用机械通气才能维持病人的气体交换。多器官衰竭是这一期的合并症，病人常因此而死亡。肺部X光片的表现常落后于临床症状，早期表现为两肺含气量减少，呈“毛玻璃”样改变，后期则表现为肺弥漫性浸润性改变，呈外周型分布。因化学性的或物理性的直接损害所致的ARDS，一般受伤后即出现呼吸衰竭表现，分期不明显。ARDS血流动力学改变特点为：肺动脉压升高或正常；肺血管阻力升高；心排血量及肺毛细血管嵌入压在正常范围内；其他指标亦无特殊改变。ARDS的诊断与鉴别 ARDS的诊断依据包括病史(外伤、感染、休克、无心衰及肺部情况等)；临床表现为呼吸窘迫；动脉血气结果为顽固性缺氧血症(吸100%O2时，A－aDO2＞46kPa)；X线表现为双肺弥漫性浸润；肺顺应性下降(总顺应性＜50ml／98Pa)；Qs／QT＞10%。如病人死亡，其尸检示两肺肿胀、实变(重量＞1000g)、淤血性肺不张、透明蛋白膜形成及纤维增生。应将ARDS与心源性肺水肿相区别，心源性肺水肿除呼吸窘迫外，主要有心脏病史、心界扩大、奔马律、EKG异常、颈静脉怒张、双肺满布湿性罗音，多伴粉红色泡沫痰，X光胸片示肺门周围淤血、肺毛细血管嵌压＞2．3Pa，肺水含蛋白量低；而ARDS病人则无心脏病史，EKG正常，无颈静脉怒能，两肺多为干性罗音，PCWP＜2．3kPa，Qs／QT升高显著，X光胸片示双肺呈弥漫性、外周性浸润改变，其肺水含蛋白的量高。ARDS的治疗 对ARDS目前尚无特效方法，尽管在机械通气、胸部物理治疗及循环支持方面有迅速发展与进步，但ARDS死亡率仍高于50%。循环支持近年来倾向于ARDS早期积极输液而非限制入量，目的在于增加心排血量以提升氧供与氧耗，改善肺部组织的灌流状况，保护尚未受损的肺组织并为已受损组织提供修复条件。当然，在ARDS晚期肺泡－毛细血管膜广泛漏出期也应限制入量并适当使用利尿剂。在ARDS不同时期内应视不同循环监测结果进行适当处理，如抗心律失常药及血管活性药的应用。呼吸支持在ARDS治疗中极为重要，对ARDS病人生命威胁最大的是缺氧血症，纠正缺氧血症的方法以气管内插管、机械通气加用呼气末正压(PEEP)最有效。PEEP可使膨胀不全或萎陷的肺泡张开，增加FRC，改善肺的顺应性，改善分流及通气灌流比例，纠正缺氧血症，并可避免长期吸入高浓度氧，减少氧中毒。ARDS呼吸治疗中应用PEEP是25年来ARDS研究的一个重大进展。但由于ARDS病人肺顺应性低，加上应用较高水平的PEEP机械通气时气道压峰值(PIP)可达较高压力，若PIP＞4．9kPa，各种气压伤如气胸、纵隔气肿等并发症增加，并对循环也有明显干扰。近年来对机械通气的看法及通气方式有所改变，人们认识到压力通气较容量通气更重要及辅助通气较控制通气更优越。可用于ARDS呼吸治疗的较新的通气方式有吸呼反比通气(IRV)、吸气压力支持通气(IPS)、压力调节容量控制(PRVC)与容量支持(VS)等。有研究资料显示ARDS病肺损伤呈不均匀性改变，肺内仍有部分正常组织。因此，常规机械通气可使正常肺组织受损伤，故有人提出使用正压3．43～3．92kPa低频(3～5次／min)通气并行体外循环排出CO2。对ARDS原发病的治疗，控制感染，引流脓腔，切除坏死组织，固定折骨，纠正各种原因的休克等。值得一提的是对G－杆菌性败血症，目前较有希望的治疗方法是免疫学治疗，采用人体单克隆抗体对抗内毒素，以及基因工程合成TNF抗体以预防和治疗感染性休克；有人还主张对败血症及外科危重病人用Polymyxin，Tobramycin、Amphotericin等常规处理胃肠道以阻断炎性刺激物的来源。70年代兴起的膜肺治疗ARDS已不用于成人，仅用于新生儿RDS，皮症质激素的治疗也趋于否定，不再主张常规应用。由于呼吸支持治疗日趋完善，ARDS病人一般非死于呼衰而死于MSOF。感染所致的ARDS病死率最高，达90%；误吸、体外循环后的ARDS预后较好。成活病人的肺功能在4～6个月内恢复，纤维化的改变可部分吸收；1／3病人肺功能不能完全恢复；少数病人因肺纤维化而终生致残；肺纤维化的程度与机械通气的时间、吸入氧浓度有关，FiO2越高、机械通气时间越长，其纤维化程度越严重。【参考文献】：1 Ashbaugh G G，et al．Lancet，1967，2：319～3232 谢荣．休克专集．解放军总后勤部，19733 Arnold Sladen．Comprehensive Therapy，1981，94 Gattinoni L，et al．JAMA，1986，256：881～8865 Simmons R S，et al．Am Rev of Respir Dis．，1987，135：924～9296 Am Rev of Respir Dis，1987，4：1357 Dorinskv P M，et al．Chest，1989，96：885～8928 Shoemaker W C．The Textbook of Critical Care Medicine．1989，29 Ziegler E J，et al．N Engl J Med，1991，324：429～436(北京医科大学一院外科重症监护室刘秀文教授撰)