| 单词 | 腰椎间盘突出症的诊断研究 |
| 释义 | 【腰椎间盘突出症的诊断研究】 拼译：diagnostic study of the lumbar intervertebral disk herniation 腰椎间盘突出症(以下简称腰突症)占腰痛的1／5～1／4，是青壮年的多发病，20～40岁占80%，中西医对此都十分重视。但中医学无此病名，据其临床表现，属于痹证、腰痛、腰腿痛范畴。中医经典对某些病证的描述，与腰突症的表现极类似，但近代的中医文献仍按其传统，着重从辨证分型着眼，将腰突症分为风、寒、湿、热、血瘀、气滞、痰阻：肾虚、肝肾不足、气血虚弱等多种“证”型，作为治疗的依据，而用中医理论揭示腰突症的实质及诊断方法，迄今正在探索，翔实资料尚少。1952年方先之在中国首先介绍了腰突症的病因，诊断治法等。后来众多学者通过大量临床实践和实验，特别是80年代以来，由于先进的电子技术，生物技术等和医学的结合，使腰突症的诊断研究逐步深入，在定性、定位诊断上达到了相当确切的程度，定型诊断亦正在努力探索之中。 现代医学的传统理论认为，腰突症是因突出的椎间盘组织压迫了其后方神经根管内的神经根而引起的根性神经痛与功能障碍综合症群。诊断依据是：有外伤、受冻、劳累等诱因而引发急性或慢性腰痛并伴有典型的坐骨神经或股神经的放射痛；腰肌痉挛并定向性活动障碍；腰椎生理曲度变异；腰椎棘突旁压痛并引发放射性神经痛；坐骨神经或股神经紧张试验呈阳性；受累神经支配区域的肌张力减低、萎缩、力弱及皮肤感觉改变；膝或跟腱反射改变(减弱或消失)。这些主、客观表现(再加上X线片分析排除其他骨关节疾病)，已被公认是腰突症传统的定性及定位诊断标准。但是，由于认识上的不同或技术水平的差异，临床上对腰突症的诊断准确率差别很大，因此，仍有不少学者致力于腰突症的特异性理学诊断方法的探索，以求得更为精确的定性和节段性定位。70年代初，冯天有对腰突症提出新的见解，认为“关节突关节错缝和棘突偏歪”是腰突症的重要特点，把棘突偏歪作为腰突症定性定位诊断的重要指标，并创用了“腰椎定点旋转复位法”，以整复关节错位拨正偏歪棘突为主要治疗目标。大量临床资料证明，这种治疗方法确有一定效果，但对“关节错缝棘突偏歪”理论仍有争议。有人研究后认为，棘突偏歪与单个椎体移位无关，临床上触诊发现的棘突偏歪，一是发育中形成，一是棘突旁软组织肥厚造成，第3种可能是椎间移位，因而认为腰椎棘突偏歪不是腰突症的主要体征和手法治疗的主要依据。尽管有争议，冯氏理论对腰突症的诊断(包括治疗)毕竟是一项有益的补充。80年代初，宣蛰人等通过大量的临床研究，对传统的“神经根受压致痛”理论提出异议，认为神经根单纯受压只有麻木感而不是疼痛，典型的腰突症的临床症状和体征，乃是椎管内外软组织无菌性炎症病变引起的腰腿痛共有的症象和体征，认为腰突症的发生，只有当突出物长期压迫神经根周围与硬脊膜周围的脂肪组织产生水肿、充血、粘连、纤维组织增生等继发性无菌性炎症病变时才会引起疼痛。在这种“椎管内外软组织无菌性炎症学说”的指导下，提出了3种体征诊断法，即“脊柱侧弯试验”、“俯卧腰脊柱伸屈位加压试验”、“胫神经弹拨试验”，认为这3种试验的阳性体征只能在椎管内病变引起腰腿痛的病例中出现。这一学说已逐渐被人们所接受，对当今用多种方法治疗腰突症的疗效的解释提供了可信的理论依据。还有一些学者对腰突症的体征诊断提出了补充方法。新近，高福利施用“站位拇指顶推后扳法”检查腰突症，阳性率达98．3%，较一般检查70．7%的阳性率为高(均经CT证实)。令患者站立，术者一手拇指顶压放射性压痛点，另手扳患者肩向后使腰过伸，如有下肢放射痛或下肢痛加重为阳性。这一方法简便易行，可作为腰突症临床检查的一个步骤和方法。最近，王银喜介绍一种新检查法－拉踝试验，即令患者俯卧，抓住床头架，医者握其两踝，用力向床尾方向牵引，如牵引后腰腿疼减轻或有舒适感即为阳性。这一方法不仅有诊断价值，还可作为选择治疗方法的参考。实践证明，拉踝试验阳性者，用牵引疗法效果好。因该法检查在急性患者阳性率高，故亦可作为暂缓剧痛的一项应急措施使用。X线平片仍作为常规诊断方法。仔细地分析X线平片(包括椎管测量)，不仅限于排除诸如结核、肿瘤、椎弓峡部裂、畸形等，而对腰突症的诊断意义进一步被认识。赵大权等分析了132例腰突症X线平片后认为，虽然腰椎侧弯、棘突排列紊乱或偏歪、椎间隙变窄或左右不等宽、生理弧度改变等征象出现率极高，但不能作为腰突症的决定性诊断，而椎间隙的前窄后宽则是诊断腰突症的重要依据。这一揭示，不仅对常规应用X线片诊断基本功的训练有益，而且赋予该传统诊断方法以新的内容。传统的碘剂造影包括脊髓造影、硬膜外造影等，一直被认为是腰突症最准确的方法，诊断准确率在60%～90%以上，被作为腰突症手术治疗的必不可少的诊断步骤。但其缺点是明显的，侵入性检查必然造成一定痛苦，再是造影剂本身带来的危害，尽管新型造影剂的应用减少了并发症，但程度不等的医源性损害仍屡见不鲜。因而目前不少学者认为对非手术治疗者，不能作为常规诊断手段。X线电子计算机断层扫描(CT)作为当今最先进的X线诊断技术，80年代初在中国用于腰突症诊断以来，由于其明显的优点而被迅速推广。但其诊断准确率报告不一，低者32．2%，一般都在80%～90%。其最大优点是安全、舒适，能发现较小的突出，显示突出物对神经根及硬膜囊受压程度，还可从横断面测量椎管及侧隐窝的大小，椎间关节小面的退变增生情况等，随着机型性能的改进和使用技术的不断熟练，其诊断准确率亦不断提高。不少学者将造影与CT作比较研究，结论不一。吴世樵等分别用碘油脊髓造影、碘水腰骶神经根造影与CT作比较，诊断准确率分别为90%、90．6%、90．7%，以CT最高。欧阳甲等将脊髓造影与CT结合应用并与脊髓造影比较，前者符合率98．8%，后者77．9%，显示了造影与CT联合应用的高诊断准确率。但这种联用方法常规用于临床不太现实，因它们各自的缺点加在一起(CT价贵)，不易被患者接受。无疑，随着CT的普及、价格降低、使用技术的熟练，腰突症的CT诊断已有作为常规检查的趋势。80年代末磁共振成象(MRI)在中国应用于腰突症的诊断，以其独特的优越性受到医界重视。贾连顺等用MRI与椎管造影作比较，试图探讨MRI能否取代椎管造影，结果表明，对于诊断腰突症，推管狭窄及腰突症伴椎管狭窄，两种诊断方法无显著性差异。认为MRI为非侵入性，无放射损害，还能显示病理变化与其周围的关系，是其优点。陈兴元等亦将MRI与经骶管硬膜外造影作比较，认为MRI各组织层次清析，诊断更加明确。但由于MRI检查费用昂贵，目前只能在条件允许的情况下应用，还不能作为常规诊断方法。肌电图检查神经损害早已被应用。周国林等报告对神经根受压1356例肌电图分析指出，轻收缩时多相电位增多对诊断神经病变有重要意义，对125例腰突症用肌电图诊断，定位与手术符合率为95．2%。尽管准确率高，且不出现假阳性，但对神经根受压的病因诊断无意义，因此，必须与其他方法结合，才能判断神经受压是否由腰椎间盘突出压迫所致。田德浩等采用单一脊神经支配的腰回旋肌肌电图检查法对20例腰突症做检查，定位诊断准确率为95%，认为此项检查较肢体肌定位准确率高，定量准确，可为验证腰突症的疗效提供客观指标。近几年来，中国已试用B型超声探查腰突症，有人报告诊断准确率为87%。崔德亮报告24例，符合手术诊断率91%，并同时与椎管造影手术诊断符合率(83%)作比较，B超略高于椎管造影，定位的准确性二者相近。但，B超诊断受患者、检查者及仪器性能等主客观因素影响较大，其诊断价值正在探索中。如找出其规律，定出诊断标准，还是一项很有应用前途的无创性诊断方法。特殊腰突症的诊断。随着对腰突症认识的不断深入，人们逐渐注意到多节段等特殊腰突症的诊断。崇步伟报告了多发性腰突症30例，其中两间盘突出26例，三间盘突出3例，四间盘突出1例。王伟等报告7例，其中1例为三间盘突出。多节段突出一般病程长，症状变化复杂，阳性体征多，应引起重视，以免漏诊。有人报告1例骶椎12隐性裂并椎间盘突出；周秉文等报告8例腰3以上的高位腰突症，均属少见病例。临床上表现不典型而有某一神经根受压的明显症状与体征时，应考虑特殊型腰突症的可能性，可通过特殊检查确诊。腰突症的定型诊断。至今尚无定论。根据突出方向分为单侧型、双侧型、中央型，可通过传统的临床检查法明确诊断。蒋位庄等根据临床表现与手术所见分为弹力型，退变失稳型、增生狭窄型。周秉文等分为凸起型、破裂型和游离型。郑效文等将突出物分为活动型与固定型，固定型中有骨型、软骨型、游离型、菜花型、死骨型、弹力型。分型极不统一，临床无法掌握这些“型”的诊断法。如何分型?根据什么分型?还应当从有利于临床应用为目标深入研究，找出临床症状、体征与病理类型的关系，并制定统一分型标准，以指导临床诊断与治疗。综上所述，腰突症的诊断，在“突出物机械压迫”学说、“椎管内外无菌性炎症”学说、“腰椎关节错缝棘突偏歪”学说渐趋统一或求同存异的情况下，临床检查的内容不断丰富，诊断方法不断完善。目前，传统的病史与体征加X线片分析的诊断方法，仍然是腰突症的主要诊断法，新检查方法的不断补充，使其更趋全面。造影检查虽有其固有的缺点，必要时仍不失为一项有效的诊断手段。CT、MRI显示了诊断技术的现代化，有良好的应用前景，有条件时应积极应用。肌电图、B超等辅助检查，作为有益的补充，可选择应用。迄今，诊断中需要解决的问题仍然很多，如突出物的大小与症状的关系，突出物的病理类型的影象学表现、病理类型的临床表现特点、突出继发无菌性炎症程度的判定、突出物继发其他病理改变的综合评估及其在腰突症诊断中的地位等，都有待进一步研究，使腰突症的诊断更趋精确、细致、全面、标准化、规范化，反映出腰突症的“整体性”诊断，达到更高水平。值得特别提出的是，腰突症的定性定位定型诊断与中医学“辨证分型”的关系研究，迄今资料甚少，尽管有急性期属血瘀型、气滞型，慢性期属湿热型、痰阻型，恢复期属肝肾不足型等归纳，但都是临床表象联系通过思辨而得出的结论，缺乏可以遵循的客观标准。显然，就腰突症的诊断而言，还要走很长的探索之路。(山东济宁医学院骨伤科王广智教授撰) |
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