| 单词 | 腹部闭合性损伤诊断的进展 |
| 释义 | 【腹部闭合性损伤诊断的进展】 拼译：diagnostic progress of colse abdominal injury 随着工农业生产和交通事业的日益发展，暴力致腹部闭合性损伤(BAT)者明显增加，且并发症多，死亡率高。但由于现代外科技术、麻醉、复苏以及监护措施的很大进步，BAT者的死亡率在单发性器官损伤时已有所降低，但严重的多发性损伤者的死亡率仍然很高，其主要原因是延误诊断。 BAT常因伤情复杂给早期诊断带来困难。传统的诊断方法是靠采集病史、临床检查、实验室及一般X线检查等，这些虽有助于初步确定腹内脏器损伤的性质和部位，然而仍有相当多的病人未能获得确切的诊断。1926年，Neuhof及Cohn成功地利用腹腔穿刺诊断疑难的急腹症以后，腹腔穿刺已广泛应用于BAT者，并经实践证明是一种很有价值的诊断方法，但诊断性腹腔穿刺的假阴性率高达17%～36%。Giacobine观察发现，穿刺误伤腹腔脏器的机会达39%，有时反而给临床诊断带来混乱和困难。近几年来，由于相关学科的发展，许多特殊检查新技术进展迅速，为早期诊断BAT提供了不少新的辅助检查方法，其手段有诊断性腹腔灌洗、B型超声波、电子计算机控X线断层扫描、核素扫描、腹腔镜、选择性动脉造影等综合性影像诊断。这些新的精确的诊断手段的应用，大大提高了BAT的诊断正确率。诊断性腹腔穿刺和灌洗(DPP、DPL) 诊断性腹腔穿刺(DPP)方法简单易行，安全可靠，阳性率高，其准确率达80%以上，仍为现今早期诊断BAT的好办法，适合于难以明确诊断BAT及伤后难以解释的休克病人。穿刺点可因损伤部位的不同而作选择，最常用的为两下腹部。穿刺收集标本作细胞计数、细菌涂片和培养、蛋白测定，必要时作淀粉酶测定。若一无所得可改变针头方向、角度和深度；亦可注入20～30ml生理盐水，停留片刻再抽吸，重复检查，以增加阳性机会。1965年Root等采用小切口进行诊断性腹腔置管灌洗，证明是一种既简单、敏感又安全、可靠的方法。对损伤后严重休克、昏迷、合并颅脑损伤、脊髓损伤、截瘫、小儿等患者以及某些具有潜在性危险的BAT者，有其独特的诊断价值。灌洗方法分为开放式、半开放式和闭合式3类。多数采用闭合式穿刺的方法。穿刺点大多在脐下正中线处，亦可在可疑伤部附近，或远离伤部的其他部位。应避开腹直肌、腹壁血肿以及实质脏器的浊音区。局麻下直接用套管针穿刺进腹，插入多孔塑料管或腹膜透析管至腹腔内20～30cm，注入生理盐水1000ml(即10～20ml／kg体重)，放低导管并接消毒瓶，借助虹吸作用，慢慢地再回收灌洗液。若腹腔内有25ml血液，即可染红1000ml灌洗液，每毫升灌洗回收液中红细胞超过10万或红细胞压积＞2%，可确诊为腹腔内出血。白细胞计数＞0．5×109／L，有80%～90%的可能为腹腔空腔脏器穿孔。有胆汁或淀粉酶高于正常值是胰腺或十二指肠损伤的可靠依据。确诊率高达98%以上，假阳性率和假阴性率分别为1．4%和1．3%，并发症发生率低于1%。B型超声波检查(B-USE) B-US对仍危重的BAT病人是一种迅速、简单的非侵入性检查方法，成为临床最受欢迎和被广泛应用而列入常规检查的方法之一，对腹腔内出血的诊断尤为可靠。目前主要用于肝、脾、胰、肾等实质性脏器损伤的诊断。国外大宗病例检查结果，其诊断符合率高达95%～99%。Hauenstein对779例BAT者作了B-US检查，误诊率仅1%。B-US对于鉴别腹腔游离液体的敏感度很高，可以发现300ml以下的腹腔内少量出血，其图象或回声图上可探及液平段或液性暗区等。液平段的长度可代表液层厚度，液平段每1cm，平均腹腔积液约500～600ml，能确诊有无血肿、积液，若有，并可对其定位。但对气体的穿透力差，可影响检查结果。电子计算机控X线断层扫描(CT) CT扫描是一种非损伤性检查方法，灵敏度高，可靠性强，能提供解剖细节，不受肠内气体影响，不像核素扫描那样有器官特异性，对实质性脏器破裂或血肿，能比较准确而迅速地确定其损伤的部位、范围及其和周围器官的关系，能显示一般X线检查所不能显示的改变。如腹腔内出血，能较为精确地估计其出血量。目前主要用于实质性脏器损伤的诊断，准确率达90%以上。为进一步提高确诊率，可同时静脉注射或口服造影剂，以增强病变的对比度。CT虽有其独特的优点，但尚未完全普及，检查费用较昂贵，目前还不能完全替代其他各项检查。腹腔镜检查(PS) 具有直接了解腹内脏器损伤的确切部位、程度和判断出血来源等优点。国外报道，综合性腹腔镜检查的正确诊断率达98．5%～100%。Cortesi认为BAT是PS的主要适应症。尤其对多发性损伤伴休克或昏迷或查体有阳性发现，而一般化验和X线检查阴性，不能排除腹内脏器损伤，难以决定手术探查与否者更为适应。通常只要腹腔内积血50ml，即可直接看到出血点并可紧急处理。PS一般是安全的，但亦可造成患者1．6%的并发症和0．2%的死亡率。对以往有多次腹部手术史，估计腹内有广泛粘连者、有腹腔严重感染史者、妊娠中后期者、心肺功能不全者，应慎重或列为禁忌。放射性核素扫描(PNS) 它是利用各种脏器对标记化合物选择性吸收的特点，而显示出不同放射性图形。常用示踪剂有胶体金(198Au)、锝(99mTC)及碘(131I)等。Armas用99MTC标记胶体红细胞的方法，能在30min内选择性地显示出脾脏外形。Cheatham报告，肝脏闪烁扫描可发现1～2cm的微小损伤。当肝、肾、脾破裂时可表现体积增大，形态失常，局部放射性稀疏或缺损区等图形。其分辨力虽不及CT检查，但能够直接观察器质变化，也可了解功能情况，且可重复多次检查，方法简便、安全，诊断正确率较高。对实质性脏器的损伤有重要的诊断价值。选择性动脉造影(SAA) 能准确地确定损伤脏器的部位、程度及类型，对实质性脏器的钝性损伤的诊断价值较大。通常经右股动脉穿刺插入导管注造影剂，连续摄片，可发现动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如以及静脉相早期充盈，其中有一项阳性即可明确诊断。对外伤所致上消化道动脉出血，当不能明确其出血部位和出血无法控制时，行SAA可以迅速确定出血部位，然后行超选择动脉插管栓塞术，能快速止血，可达到诊断和治疗均满意的双重效果。此法是一种创伤性检查，操作复杂，需一定的技术和条件，且有患者一定的并发症和死亡率，一般不能作为首选或常规检查方法，必须严格掌握指征，在基层医院目前还尚难开展。磁共振成像(MRI) 近年来中国应用MRI日益增多，但在腹部扫描方面尚无统一的技术规范，图像质量差别也大。通常以横断面加冠状面切层，必要时辅以矢状面切层，以获得更多的空间定位信息。对腹部损伤，尤其是实质性脏器的损伤有显著作用和效果。检查中无放射损伤，不需要造影剂。由于运动伪影的干扰和扫描参数选择上的不统一，图像质量常不稳定而限制了它的广泛应用，如外伤性休克者、人工呼吸者、心脏起博器携带者都可影响图像质量；实质性脏器与空腔脏器互相重叠缺乏显著对比，亦影响其结果。【参考文献】：1 Powell D C．SGO，1982，155：2572 Thomas K J．SGO，1983，157：3893 龚松南，等．实用外科杂志，1985，11：6004 胡志生．腹部外科，1990，1：46(安徽医科大学附属一院普外科王光升教授撰) |
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