| 单词 | 全耳再造 |
| 释义 | 【全耳再造】 拼译：total ear reconstruction 用自体组织进行全耳再造是整形外科医师所遇到的最复杂最困难的手术之一。目前仅能做到使耳廓的形状和正常耳大致相似，还不能使其各细微结构和软骨的弹性完全与正常耳一样。对雕刻物内在性认识和设计影响到手术的成功，而严格地坚持整形外科基本原则和组织移植亦同样重要。 全耳再造开始于1920年，Gillies在乳突区皮下埋植肋软骨，然后从头侧掀起，这便形成最早的小耳畸形修复的概念。Pierce(1930)改用另一种方法，用游离植皮形成新的耳颅沟，用皮管建造耳轮。Gillies(1937)使用母亲的耳软骨为小儿进行小耳畸形修复。已发现这种软骨逐渐被吸收(Converse，1977)。Peer(1948)转而使用自体肋软骨，他巧妙地把肋软骨切成碎片，放到活合金的耳模型里，埋于腹壁皮下，从而获得耳支架。这种支架因连接软骨片间的疤痕基质收缩而萎缩变形。虽然如此，这种技术导致了一个时期转而使用异体软骨的倾向(Kirkham，1940；Brown，1947；Pierce，Klabunde & Bronbst，1952；Dupertuis和Musgrave，1959)，结局也是失败的。Steffensen(1952)曾用储存的肋软骨进行全耳再造，后来也发现肋软骨逐渐被吸收(Steffensen，1955)。突破性进展发生于1959年，Tanzer报道了他著名的全耳再造方法。他用自体肋软骨雕刻整体块状支架，获得前所未有的良好结果。直到现在，不断演进的Tanzer的分期耳再造方法仍然是最高水平的典范，被人们所沿用。在寻求广泛的手术方法中，Cronin(1966)介绍了硅胶耳支架，但是它被发现和其它无机代用品一样有很高的排除率(Curtin和Bader，1969；Lynch，1972)。Cronin(1974)曾通过提供自体筋膜瓣覆盖裸露的支架，当他发现硅胶支架仍被排除的时候，就不再坚持使用。全耳再造的基础是耳支架。曾有很多物质被应用，包括异体的和异种的软骨、自体软骨、骨以及各种代用品(Cronin 1966)。自体软骨最能长期稳定存在，是耳再造的最可靠物质(Tanzer，1959，1963，1971；Fukuda，1974；Brent，1980，1987)。Tanzer(1978)、Spina(1971)主张从对侧胸壁切取肋软骨以有效地利用肋的自然弧度。郝铸仁(1980)认为自左侧切取肋软骨有伤及心包膜的危险，强调软骨块可以翻转作用。Brent(1980)提倡从软骨膜外解剖可以获得一个未受损伤的标本，同时在雕刻时尽量保留软骨膜，有利于支架与皮瓣的贴敷，并能从周围组织吸收营养。而董淑芬、胡永升(1980)则认为要将软骨膜、浅层软骨组织一并切除，否则由于游离移植造成软骨膜供血中断将会引起软骨膜及浅层细胞退变成纤维性隔障，阻碍软骨深层细胞从组织液中获得营养。软骨支架的形式：软骨碎片－合金模型形成的支架不稳定(Peer，1972)，现在很少应用。Tanzer(1971，1972)所介绍的整体块状支架应用于大量的小耳畸形病人取得极好的结果。Brent于1974年创用扩张性耳支架(拼接软骨支架)，至1980年他本人在一般情况下已放弃使用，其原因是它的结构限制了可能获得的耳轮突起。有人报告用这种支架所造耳的形态与健耳较为一致(王德昭1982)。陈宗基(1984)所采用的三瓣形软骨支架基本属此类型，亦获得较好效果。这种支架对病人所能取得的软骨不象整体支架那样需要规定大小，从较小儿童身上切取的肋软骨可制作成成人耳软骨大小的支架。为了突出耳甲腔，维持适当的耳颅角，许多人在整体支架背侧又添一块半月形的软骨块(Brent，1980；宋儒耀等，1981，宋业光，1981)。强调软骨支架要有一个薄的、质地良好的皮肤覆盖，耳后乳突区皮肤是最理想的供区。一般情况下，对典型的小耳畸形，1959年Tanzer提出的耳前皮肤切口和支架离心松弛皮肤的原则不仅有利于充分利用无发的皮肤，而且可避免沿耳轮缘的切口和疤痕，从而保护血液循环。按照这个方法，在支架植入后关闭伤口时，如有明显张力，Tanzer(1968，1971)采取在新耳耳甲区游离植皮的方法解决。而Brent(1980)认为如简单使用皮下持续负压吸引，此区游离植皮常是不必要的，而且他把耳垂复位放在第2期，不和支架埋植同时进行，避免因疤痕收缩而减弱覆盖立体支架的能力。发际低、耳后无发皮肤不足，尤其是大部分后天性畸形病人仍然是一个困难问题。1956年，Letterman和Harding通过卷起头皮，游离植皮提供无发皮肤覆盖，但这种皮肤缺乏弹性。现在多是先埋植支架而后用电解法除去头发，或用游离植皮取代这些有毛囊的皮肤。如果能预先估计到由于发际低、皮袋仅能覆盖新耳一半，Brent和Byrd(1983)建议形成颌筋膜瓣复盖耳支架。近年来国内外都有皮肤扩张器的病例记载(Brent，1980；鲁开化，1989)。对于反复多次手术而造成的疤痕甚至超出原来畸形范围，或因烧伤等造成局部组织严重疤痕化，Tanzer(1974)曾切除疤痕植皮，待植皮成熟后再充填新的软骨支架，然而皮肤的弹性常成为显示立体结构的麻烦。郑信民(1990)、冷水成(1988)应用皮管修复这类畸形，但复杂、费时。国外Tegtmeier(1977)、Avelar(1977)、Cronin(1979)、Brent和Byrd(1983)采用颌顶筋膜瓣修复这类严重畸形，显示了良好的前景。国内亦有这种方法的详细介绍(罗锦辉，1989)。传统的耳甲和耳屏成形是在耳廓前方作圆弧形切口，掀起皮瓣折叠形成耳屏，耳甲处创面植皮。Brent(1980，1990)通过放置一个薄的、椭圆形的软骨皮肤复合组织于耳甲区“J”字形切口下面来完成。“J”字形切口下面来完成“J”字形切口长腿放在预制的耳屏缘后面，“J”字形切口的钩表示耳屏间切迹，切除耳屏瓣下过多的皮下、软骨组织，当刚建成的耳屏投射出它的影子的时候，挖凿的地区看起来象个外耳道。这种复合组织一般从对侧正常耳前表面切取。耳支架掀起：Brent(1980)认为这个步骤不能进一步突出雕刻深度不足的支架轮廓。他主张如果埋植的支架能给人一个很形象的立体结构错觉，支架的掀起是不必要的。如果为了佩戴眼镜或讲究有一个明确的耳颅沟，就应该掀起。王大玖(1988)认为如果分离过份，超过耳廓2／3，常影响耳廓的外形。Tanzer的全耳分期再造方法开创了现代全耳再造术的新时期。近10多年来出现和形成的一期全耳再造术，使全耳再造方法有了重大进展。首先进行一期全耳再造的是美国的Tegtemeiier和巴西的Avelar。1977年，他们分别报道了用含颌浅动脉顶支的腱膜瓣加植皮一期完成耳再造。但术后由于帽状腱膜收缩导致部分耳廓变形(陈宗基、王显伦，1984)而未被广泛应用。Avelar(1981)虽改用耳后皮瓣进行另一种形式的一期全耳再造，但由于使用的是扩张性耳支架，再造耳的形态还是不能和Tanzer的结果相比。1983年，中国宋业光、宋业亮发表了他们对宋儒耀等一期全耳再造方法的改进意见，从而对全耳一期再造术作出开创性贡献。1979年，中国整形外科专家宋儒耀教授在按Tanze方法进行全耳再造时，使用了一个沿发际的耳轮缘切口，他发现由于这个皮瓣蒂在前方，掀起皮瓣时保留了耳后动脉进入皮瓣的分支，因而是一个含有动脉的皮瓣。据此他设计了自己的一期全耳再造方法，并于1981年首次报道了他们的经验。即首先掀起一个蒂在前方的耳后皮瓣覆盖软骨支架前面，然后将由此瓣延伸的皮下组织瓣折叠包裹软骨支架的后面，最后在耳后创面上植皮。宋业光、宋业亮用显微外科技术对耳后皮肤血运结构进行解剖学观察之后，通过一个耳后切口深达毛囊根部，掀起一个蒂在前方的“超薄皮瓣”，而后在原切口切开皮下组织，方向掀起一个皮下组织筋膜瓣，在此两瓣之间植入软骨支架，两瓣缝合，耳后创面植皮。这样，他们就对宋儒耀的方法进行了改进，使覆盖支架的皮瓣更薄，剥离范围更小，手术时间也大大缩短。陈宗基(1984)、宋业光(1985)分别与耳科医师合作进行了一期全耳廓再造术及其同期行外耳道、鼓室成形术，使一期全耳廓再造术更趋完善。外耳是由皮肤和软骨等构成的形态复杂的立体结构。无论是分期还是一期再造，目前仅能做到与正常耳大致相似。再造一个形态逼真的耳朵，需要整形外科医师对自体软骨移植后的变化进一步认识，对它成活以及稳定生长环境时一步研究。同时需要坚持和不断提高整形外科的无创伤操作，才能保证活的移植软骨得以长期稳定存在。【参考文献】：1 Tanzer R C．Plast．Reconstr．Kurg，1959，23：12 Tanzer R C．Plast．Reconstr．Kurg，1971，47：5233 Brent B．Plast．Reconstr．Kurg，1974，53：6194 Brent B．Plast．Reconstr．Kurg，1980，66：15 郝铸仁．中华外科杂志，1980，18：3526 董淑芬．胡永升，中华医学杂志，1980，60：6197 宋儒耀，等．中国医学科学院整形外科医院学报，1981，1：98 Song Yeguang，Song Yeliang：Plast．Reconstr．Kurg，1983，71：6159 陈宗基，等．中华医学杂志，1984，64：46610 Brent B．Reconstruction of the A uride in Mc Carthy J G．(Ed)Plastic Surgery Pniladelphia；Saunders W．B．1990，3：2094～2152(安徽医科大学第一附院整形外科高学宏副教授撰) |
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