| 单词 | 腰椎间盘突出症手法治疗机理的研究进展 |
| 释义 | 【腰椎间盘突出症手法治疗机理的研究进展】 随着人们对腰椎间盘突出症(以下简称腰突症)认识的逐步深入，“突出物压迫致痛”、“腰椎小关节错位”、“椎管内外软组织无菌性炎症”学说逐渐被接受而互相补充渐趋统一。在这些理论指导下，充分发扬中医学的传统优势，临床出现以非手术疗法为主治疗腰突症的新局面。特别是自1982年以来的实践证明，非手术疗法(包括手法、中药、针灸、理疗、练功等)疗效好，痛苦少，费用省，后遗症少，因而对手术疗法的选择已非常慎重。在非手术疗法中，手法治疗是主要手段，体现了中医治疗腰腿痛的传统特色。手法包括牵引和推、拿、按、摩、滚、摇、扳、抖、提、捏、拨、旋等手法的组合。统计迄今治腰突症所用手法，以牵引为主(包括机械牵引)的手法有卧姿牵、垂直牵、倒悬牵、持续牵、瞬时牵、一次牵、多次牵等10余种，组合手法已有30余种。大量的文献报告表明，不论用哪种手法，都可取得较满意的疗效，有效率在80%以上乃至99%。不同的手法都能取得好的治疗效果，其机理究竟何在?众多学者通过临床或实验研究得出了各自的结论，归纳起来主要有以下几个方面。 脊柱的纵向牵引辅以局部的按压、颤腰、晃动、摇摆，可使椎间隙增宽，椎间盘内压减低或产生负压，再加上后纵韧带被拉紧，对突出的髓核或纤维环有还纳作用，可使突出物完全还纳或部分还纳，解除其对神经根的压迫而取得疗效。1983年，吕裕生、贾庆祥等通过对部分腰突症患者牵引前后X线片进行测量，发现牵引可使椎间隙的宽度增加1．5～7mm，而且椎间隙的增加与牵引力有关，患者体重加10kg的牵引力椎间隙增宽的数值最大。1991年，路焕光观察到有病变而变窄的椎间隙，牵引时增宽的程度更明显。这就证实突出物还纳机制是可信的。那么，不加脊柱纵向牵引的一些推拿手法能否使突出物还纳呢?王正义认为旋、推、颤等手法同样可使椎间隙开大，促使突出的髓核还纳或解脱被卡压的神经根。还有人认为旋转斜扳等手法，使上下两个椎体扭错旋转，可将突出的髓核带回。为了验证突出物是否能够还纳，有不少学者做过对比观察。周吉祥等通过CT检查追踪，发现手法可以部分或完全还纳复位突出的间盘组织，复位程度的好坏与临床治疗效果有相关性，复位好疗效亦好。亦有人通过治疗前后碘油造影做对照，有60%的病人临床取得疗效而突出物所致的梗阻和压迹影象有消失或明显减轻或稍有变化。牵引手法使突出物还纳，全部或部分解除对神经根的压迫而获得疗效的机制，已被大量临床和实验资料所证实。手法不能使突出物还纳，只是改变突出物与神经根的相对位置关系，解除对神经根的卡压或松解粘连，从而使临床症状缓解。“还纳理论”虽证实它的正确性而被人们所接受，但有不少学者同时亦观察到一部分患者经牵引、手法治疗临床获效，而突出物却没有还纳。荆母、张云、王福根等或通过造影或CT对照，都证实了这一点。章莹等施用具有代表性的旋转复位手法用新鲜尸体做了模拟试验，结果表明，手法过程不能使髓核内压呈负压改变，亦因此不能使突出的髓核还纳。认为由于脊柱的运动，会引起椎管内的神经产生相应运动，这就极有可能使突出的髓核与原先受压的神经根发生位置改变。这一实验结论，对临床现象做了合理的解释，无疑对“还纳理论”是一个有益补充，也逐渐被人们所理解。手法纠正“突出”后继发的椎间关节“错缝”，可解除肌肉的痉挛，恢复椎管内外力的平衡，消除椎管内外软组织的无菌性炎症，从而使临床症状缓解。从20世纪70年代初冯天有创用的“旋转复位法”及其理论被广泛采用，到80年代初宣蛰人倡导的“椎管内外软组织无菌性炎症”学说被普遍接受而在临床获得证实，都是以上机制的理论基础。目前采用既“整复”又“消炎”的治疗方法，在用手法治疗的同时，局部注射考的松类药物，同样取得好的疗效。如胡良臣、张儒明等的临床资料都支持以上的观点。多种手法可使腰突症所致血浆中单胺类致痛物质含量降低，从而起到消除疼痛的作用。1985年，陆珍千、刘志诚等观察了腰突症患者推拿牵引前后血浆中单胺类物质的含量变化，结果表明，手法前血浆中单胺类物质含量高于正常人，手法后3d检查，均有不同程度的下降，去甲肾上腺素与多巴胺可降至正常人水平，5－羟色胺和它的前体色胺酸的下降程度与疗效有关。认为单胺类物质参与镇痛调节机制，其含量的下降使痛阈提高而起到镇痛作用。1986年，费季翔证实腰突症患者在接受手法治疗后尿中单胺类物质含量增高，且与疗效无关，认为推拿镇痛机理是促使患处的血液循环加快，将血循环中致痛物质带走，使其含量下降，并从尿中排出体外。这些研究结论有一定可信性，但临床实际情况是许多腰突症疼痛严重的病员，经一次牵引推拿后(如牵拉颤腰法)，当即可使疼痛顿然消失，这就很难以血浆中致痛物质下降来解释，这显然是由于手法尽快解除了神经根受压或粘连，或兼以纠正了肌痉挛及椎间内外力的平衡所产生的效果。手法治疗腰突症取效的机理极为复杂，是以上各种机制的综合效果。随着临床实践经验的不断积累，人们逐渐认识到手法治疗腰突症获效的机理不是单一的，而是多种作用的综合，只是具体到不同患者而某一机制起主要作用罢了。在这种认识指导下，不少学者采取综合治疗措施，包括既牵引又用多种组合手法，再加用消炎药物及其他疗法等。对疗效的解释也包含有3种发病机制相结合的论点，既使突出物还纳或改变突出物与神经根的位置关系松解粘连，又纠正椎间关节的错位以恢复脊柱内外力的平衡，也起到促进血液循环、化瘀散结、消除无菌性炎症的作用。如姜元栋的“视病而治，因人而异”治疗原则，根据不同病情施用多种手法，一年内治疗1419例，治愈例率达85%，有效率97．2%。徐山等用牵引复位等多种手法治疗1568例，有效率95．3%。再如刘伯龄的“二步十法”，张儒明的手法加封闭疗法，路焕光采用的牵引推拿多种疗法，吕凤楼多功能牵引床的辨证应用等，都取得较好的疗效。手法治疗腰突症，既发扬了中医学推拿按摩疗法的精华，又与现代科学技术相结合，显示出巨大的优越性。迄今90%以上的腰突症可用手法治疗获愈。随着人们对腰突症的发病、诊断、疗效标准认识的深化，已经形成多种手法综合运用、不同证型辨证施用以及结合其他疗法的综合治疗的总趋势。在手法治疗中，麻醉下大推拿、超大重量牵引，因其使用不当可引起神经根或马尾的损伤等并发症，目前已较少施用。垂直牵引、倒悬牵引等可引起明显不适感甚至血压和心律的变化，也少有应用。反复多次的强力推拿或牵引，可产生继发损伤或延缓组织修复，亦不宜提倡。一次性牵引推拿法损伤小、效果好、操作简便、省时省力，如王广智、金望潮等介绍的经验，值得推广。应予指出的是，施行综合疗法需强调良好护理、充分休息、适当功能锻炼的重要性，李业甫、金望潮等都指出，经手法治疗后即时的残留症状，可以通过上述措施逐步好转，并可巩固疗效，降低复发率。手法治疗腰突症仍有问题待研究，如不同类型腰突症的手法选择及其规律，手法与其他疗法配合应用的适应症及其选择，牵引装置的舒适化、轻便化及其“多功能”质量的提高，腰突症合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄、骨质增生、腰椎滑脱的手法治疗等，都是有待深入研究解决的课题。【参考文献】：1 吕裕生，等．中华骨科杂志，1983，3(5)∶2682 陆珍千，等．光明中医骨伤科杂志，1985，1∶43 刘志诚，等．中西医结合杂志，1985，5(10)∶6154 荆海，等．中医骨伤科杂志，1986，2(1)∶335 王广智．山东中医杂志，1986，4∶216 金望潮，等．中医骨伤科杂志，1987，3(2)∶167 王正义．中医骨伤科杂志，1987，3(4)∶228 王福根，等．中国中医骨伤科杂志，1988，4(3)∶349 胡良臣．中国骨伤，1989，6∶2110 张云，等．中华理疗杂志，1989，4∶20711 李业甫．中国中医骨伤科杂志，1989，5(6)∶2812 张儒明．中国中医骨伤科杂志，1990，6(1)∶4713 周吉祥，等．中国中医骨伤科杂志，1990，6(5)∶814 刘伯龄．中医正骨，1990，2(3)∶215 路焕光，等．中国中医骨伤科杂志，1991，7(4)∶3516 吕凤楼，等．中国中医骨伤科杂志，1992，8(1)∶3617 徐山，等．中国中医骨伤科杂志，1992，8(1)∶1518 章莹，等．中国骨伤，1992，5(2)：7(山东济宁医学院王广智教授撰) |
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