【深静脉穿刺及置管技术】
拼译：technigues of the deep verous puncfwreand，cannulation
深静脉具有管腔粗、血流丰富、不易塌陷等特点。1952年Anbanian报道使用锁骨下静脉输液，直至70年代，由于各种弹性好、对人体组织刺激性小、无毒性的塑料导管的问世，深静脉穿刺置管技术才得已普遍用于临床。
深静脉穿刺置管技术应用范围 (1)休克、危重病员，四肢血管萎陷、脆弱易破和反复穿刺失败者，紧急抢救需两根输液通道，深静脉穿刺置管为第1输液途径，以保证抢救及时。(2)中心静脉压(C．V．P．)监测。在血管张力不变的情况下，可反映血容量和右心功能状况。0点定标，平腋中线，侧卧位者胸骨柄左缘旁开2cm。正常值0．49～0．98kPa(5～10cmH2O)柱。(3)静脉内高营养治疗。肠瘘、胆瘘等慢性消耗性疾病者。(4)长期注入对血管有刺激性之药物。如癌症病人的化疗。(5)放置心内起搏电极或置入水囊扩张导管行风心二尖瓣狭窄闭式扩张术。禁忌症 穿刺部位感染和患有出血性疾病者为绝对禁忌症。穿刺前准备 (1)用具：①高压消毒静脉切开包1个。②导引钢丝，穿刺针置75%酒精浸泡1小时或福尔马林熏箱内置24小时。(2)临床：①了解病史及各项检查结果，无禁忌证才可进行操作。穿刺前常规体检。②查对普试阴性或用0．5%利多卡因作局麻。③病人平卧位床头低15°，穿刺部位垫薄枕，以龙胆紫、碘酒定位。穿刺点血管解剖、定位及进针方向、角度锁骨下静脉：(1)解剖：①锁骨下静脉是腋静脉的延伸(第1肋外缘起始)，经过前斜角肌的前侧，在胸锁关节后与颈内静脉会合成头臂静脉(即无名静脉)，左(长6cm)、右(长2cm)头臂静脉汇合成上腔静脉(7～8cm)。②锁骨下静脉背面为前斜角肌和锁骨下动脉。动脉之后为臂丛神经。③胸导管从左无名静脉下方、颈内静脉背侧，左颈内静脉与左锁骨下静脉汇合角处进入血管。④胸膜顶位于锁骨下静脉与颈静脉角的后下方，静脉前方与锁骨之间无重要结构。(2)定位：①锁骨下入路：胸大肌锁骨部与锁骨交界处，锁骨下1cm之凹陷内。小儿锁骨中内1／3交界处稍外侧。进针方向为胸骨柄上2cm。如同时行两点穿刺插管，上述穿刺点外侧1～2cm为第2穿刺点。②锁骨上入路：胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨夹角之平分线、锁骨上1cm。进针方向——胸锁关节。颈内静脉：(1)解剖：颈内静脉在动脉背侧包于颈动脉鞘内，颈总脉于甲状软骨上缘处分为颈内动脉、颈外动脉。颈内静脉位于颈内动脉后侧，下行至颈总动脉外侧，与胸锁乳突肌锁骨头相重叠，与锁骨下静脉汇合。颈内静脉的管壁因与颈中筋膜及肩胛舌骨肌的中间腱愈着，内腔保持扩张状态，以利头部静脉回流，如遇外伤，颈内静脉亦不收缩闭锁，有发生空气栓塞的危险。在颈内静脉和锁骨下静脉结合部有一瓣膜，阻止血液逆流。穿刺时床头低15°，头偏对侧。(2)定位：前侧入路：胸锁乳突肌前缘中点，左手中指扪及颈动脉搏动，将动脉推向内侧，在食、中指之间进针。中间入路：①胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，锁骨上两横指。②颈动脉三角(胸锁乳突肌二头与锁骨所形成)顶点。以上两路进针方向为同侧乳头。后侧入路：胸锁乳突肌后缘中下1／3交界处。进针方向：胸骨切迹。锁骨内侧端上缘小切迹上方1cm处进针，进针方向与中线平行。穿刺时针尖不能越过锁骨。选右侧穿刺优于左侧：①右侧胸膜顶低于左侧。②从右侧颈内静脉到右心房几成一直线。③不会损伤胸导管。股静脉：(1)解剖：股静脉位于腹股沟韧带中内1／3处，股动脉内侧，据第一军医大学马富研究50例成尸报道，股动脉处，与股静脉间距有3种情况：重叠1～8mm；紧贴；相距1～5mm。二者深浅关系有下列5种形式：①股动脉内缘在股静脉外缘内前方占40%。②股动脉内缘在股静脉外缘内缘外侧者占34%；③股动脉内缘和股静脉外缘相贴者占19%。④近腹股沟韧带处的股动脉内缘在股静脉外缘外侧，下行中逐渐移至静脉前面者占6%。⑤股动脉内缘在股静脉内后方者占1%。股静脉的上端外缘至大隐静脉汇入处上缘间血管长度3～6cm。(2)定位：腹股沟
带下方1cm，扪得股动脉搏动内侧0．5cm。进针方向与股动脉平行或稍偏向股动脉。腋静脉：(1)解剖：腋动脉、腋静脉、臂丛神经包裹在腋动脉鞘内进入腋窝，腋静脉位于动脉的前内侧，臂丛从外、后、内三面包围腋动脉。(2)定位：病人前臂外展行军礼状，腋窝剃毛、消毒。扪及腋动脉搏动最明显处向内侧开0．5cm，穿刺针与动脉走向平行，方向指向胸壁。各点穿刺与皮肤角度：20～45°，锁骨下静脉穿刺角度偏小，肥胖者角度偏大。穿刺入路的选择 严重肺气肿、胸部畸形者可行股静脉穿刺、重度休克病人股动脉或腋动脉搏动难以扪得者，穿刺难以成功。危重病员，由于床架妨碍，可行锁骨下静脉或股静脉穿刺。腹内高压者，宜选颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。颈外静脉亦可为进入深静脉途径。操作 (1)术者戴手套，常规消毒铺巾，穿刺针、导引钢丝用75%酒精浸泡1h后取出，用盐水冲洗干净；检查导管、钢丝有无漏水及折痕。(2)局麻后先于穿刺点锥一洞眼，沿血管走向打一通道后退针，用盐水将针头内的皮肤、脂肪碎块推除后再进针，边进针边回抽，穿刺针进入静脉有脱空感，回抽有血并通畅，插入导引钢丝之软头端，退针，沿导引钢丝置入导管，回抽血流通畅接输液管，用消毒薄膜覆盖或用丝线缝合固定导管后盖以消毒纱布。导管针法：用带针心的导管针直接穿刺，进入血管后边退针心边进导管，回抽有血接输液管。一般置管12～15cm。(3)小儿不能合作者，穿刺前肌注氯胺酮3～5ml／kg+异丙嗪1～2mg／kg作基础麻醉。注意事项 (1)穿刺后病人感胸闷气急，听诊穿刺侧呼吸音明显降低，立即于第2肋间穿刺抽气，有条件时床边拍片以了解肺萎陷情况。(2)穿刺1次未成功，退针至皮下，调整进针方向或穿刺角度再进针。(3)长期输液者，每次输液完毕用肝素液1ml(盐水500+肝素100mg配成)冲洗导管后塞以肝素帽。(4)如输液不畅应检查导管是否扭曲或滑出血管外或被小凝血块堵塞。(5)每天用碘酒、酒精消毒穿刺部位与接合部，更换敷料，如患者有有不明原因发热，应立即撤去导管，并将其尖端剪下作细菌培养和药敏试验。并发症 (1)气胸：国外报告并发率为2%～5%。以锁骨下静脉锁骨下入路法偏多，这是目前较少采用此种入路的主要原因。(2)误入动脉：为最多见之并发症，以误入颈总动脉为首。穿刺点定位偏高，误入颈动脉机会大。锁骨下动脉位于静脉下方，穿刺时用力过猛、进针过深，可穿过静脉、前斜角肌到动脉，锁骨下动脉一旦穿破，压近止血较困难而致部血肿。误入动脉应局部压迫10min，如局部有血肿，对侧颈内静脉不应穿刺，以防两侧均有血肿而影响呼吸。(3)导管折断、扭曲或导管位置过深或脱出血管致胸腔积液和纵膈、皮下水肿。(4)左锁骨下静脉穿刺误入胸导管引起淋巴溢漏。进针方向偏外对左下颌角可预防之。(5)静脉栓塞：深静脉内径粗、血流量大，不会因导管与输入液体刺激而引起栓塞是深静脉插管输液的优点。发现导管内有血应尽量抽除或拔除导管。(6)空气栓塞：在穿刺、置管、更换输液管道、穿刺针与输液管脱落时都有产生空气栓塞的危险。在低血容量、心悸、深吸气和坐位者，更易发生气栓。为小儿穿刺，应避免小儿啼哭以保安全。(7)臂丛神经损伤。(8)穿刺针局部感染，导管性心内膜炎、败血症。由于无菌操作欠佳或机体其他部位有感染灶而引起，应以预防为主，病人一旦发热，立即拔管。总之，深静脉穿刺置管，不论何种入路，正确定位，严格掌握操作规程，可避免和减少并发症的发生。由于操作简便，无须静脉切开，越来越受到临床医师和病人的欢迎。【参考文献】：1 张鋆，人体解剖学．北京：人民卫生出版社，1960，346～3532 王炎之，等．小儿锁骨下静脉学应用解剖，临床解剖学杂志，1987，5(1)：303 马富．经皮穿刺股动脉和股静脉插管的应用解剖学研究，临床解剖学杂志，1987，5(1)：334 McMinn RMH，et al．Color atlas of human anatomy cnicago 35E Wacker Drive，1977，116～117(安徽医科大学第一附属医院麻醉科吴蓉蓉教授撰)