| 单词 | 髌股关节对合不良 |
| 释义 | 【髌股关节对合不良】 拼译：patellofemoral malalignment 髌骨与股骨髁凹相关节称髌股关节。髌股关节痛或膝前痛是很常见的运动性伤病，多与伸膝装置着力的运动特点有关，主要症状是膝半蹲痛。20世纪60年代前常把髌股关节痛归咎于髌骨软化或膝内紊乱，使许多仅有轻度软化灶乃至正常髌骨或半月板被切除，直至70年代才初步认识到髌股关节对合不良与膝前痛的关系，并付诸临床实践，推动了本关节疾病的研究。 20世纪初就注意到髌骨磨擦音与疼痛的关系。1906年巴丁格(K．Budinger)是首先描述软骨软化和纤维化的学者之一。1956年怀尔斯(P．Wiles)等认为髌骨软化是骨性关节炎的早期，但末从理论上阐述病因，主张对症状严重者进行病灶切削甚至髌骨切除。1961年奥特布里奇(R．E．Outerhridgc)将髌骨软化分成Ⅳ度，提出股骨内髁脊反复撞击髌骨内侧面致软骨破损为主要病因。1968年休斯顿(J．C．Hughston)研究了膝前痛与髌骨不稳的关系，指出髌骨内侧面软化是继发于半脱位的髌骨再复位时内侧关节面对股骨外髁的撞击所致。由于缺乏髌股关节轴位相片正确投照的方法，认识不统一，仍把描述软骨病理改变的专有名词髌骨软化(chondromalacia)作为临床诊断，甚至使用涵义甚广的术语如膝前痛综合征、髌骨痛等，用症状代替了诊断。1974年美国默坎特(A．C．Merchant)等提出膝关节屈曲45°时拍摄髌骨轴位片，测量髌股关节吻合角，该角显示了髌骨内外关节面与股骨髁凹的关系，以观察髌股关节是否对合，并提示了多项客观的测量指数。他们首次提出髌骨软化来自正常对合的或对合不良的髌股关节，即特发和创伤两类。1979年英赛尔(J．Insall)研究发现增大的股四头肌角(quadricepsangle)，简称Q角和高位髌骨(patella alta)均为髌股关节对合不良的先置因素。至80年代中期，根据病因髌股关节对合不良分成两类：一类是由于先天或发育形成的解剖结构异常；一类是创伤所致，且多为急性创伤性髌骨脱位，内侧筋膜撕裂，伸膝装置受到破坏而未获及时有效治疗的结果。随着认识和研究的深入，1990年富尔克森(J．P．Fuskerson)根据髌股关节对合不良的临床及病理又进一步分成髌骨半脱位、髌骨倾斜、和髌骨半脱位并倾斜三类型，并根据软骨软化的程度把每型又分为若干亚型，有助于决定采用哪种治疗方法。髌骨从股骨髁凹正常中心位置向外侧移动称半脱位，临床上髌骨不稳比疼痛更多见，并增加了髌骨脱位的危险。髌骨在冠状面上向膝外后旋动称倾斜，可导致髌股关节压力的不平衡，单纯的倾斜易早期发展成髌股关节骨性关节病。半脱位并倾斜使外侧面负荷增加，内侧面的压力减小，增加了髌骨中心的剪力和不稳定，常发生软骨面的软化、不稳定和膝关节病损。1984年卡森(W．Carson)等指出髌股关节对合不良的诊断除要注意髌骨脱位的病史、自身解剖结构异常外，对可能影响髌骨轨迹的所有力线都应予检查，膝伸屈时直视髌骨运动的轨迹是十分有用的。1990年富尔克森(J．P．Fulkerson)指出应注意髌周肌肉、腱及筋膜压痛，压痛可能是髌股关节对合不良伸膝机制异常，外侧筋膜反复被牵拉的结果。压髌痛源于关节，即髌骨软骨面退变和软骨下骨的刺激。但临床上难以区分髌股关节骨性关节病是继发于该关节对合不良，还是直接肇因于创伤。髌股关节对合不良的X线诊断是十分重要的。普通膝关节正侧位片可能显示软骨下骨硬化，但对髌股关节对合的各项指数的测量是不可能的。正确的髌骨轴位片可以测量股骨髁凹角、吻合角，目前多推崇默坎特投照方法。1989年马尔海姆(J．Malghem)参照默坎特投照法，提出小腿外旋位投照髌股关节轴位相，观察应力下髌骨有否移动的趋势，并提出不稳定的髌骨在应力下比静止时有更明显的外移。吻合角是髌骨半脱位的指数但不能估计倾斜。1978年劳林(C．A．Laurin)提出膝屈曲20度投照髌骨轴位片测量髌股关节外侧角，可以更精确地判定髌骨倾斜的程度。1986年舒特茨尔(S．F．Schutzer)1988年谢尔劳克(F．G．Shellock)等运用CT和MRI提高了对髌股关节对合不良的诊断水平。一般认为膝屈15度和30度CT扫描更有助于观察髌股关节对合情况。髌股关节对合不良产生半蹲痛的机理有多种学说；骨内高压、髌股关节高应力、软骨损伤以及过度训练软组织劳损等。临床和生物力学两方面均证实，反复高强度运动可引起不稳定关节软骨组织的微细损伤，进而导致软骨软化。1975年菲卡特(P．Ficat)指出髌股关节对合不良，过度紧张的髌外侧腱膜的牵拉使髌骨倾斜，在髌骨外侧关节面产生高压力导致髌骨软化和晚期发生骨性关节病。自80年代关节镜外科学介入和发展，对髌股关节对合不良、软骨损伤和疼痛的关系有了进一步认识。1986年林德伯格(U．Lindberg)1988年默坎特(A．Merchant)等通过关节镜检发现一些有髌骨软化灶的病人没有临床症状；而症状严重且髌骨明显外移的病人中，有些反而没有软骨损伤；临床实践还证实软骨有Ⅰ～Ⅱ度软化，但在恢复了髌骨的稳定之后，即使损伤的软骨没有治疗，髌股关节疼痛症状也可消失。可见髌股关节磨擦音并不总能预测关节软骨面损伤的范围和程度，也不能估计病损的预后。1985年富尔克森(J．P．Fulkerson)对该病的研究中通过组织切片电镜观察发现挛缩的外侧腱膜内末梢神经发生神经瘤性改变；他认为这是产生疼痛的原因之一。分子生物学的研究提出关节软骨损伤存在着自身免疫反应因素。1986年克里斯曼(O．D．Chrisman)报道软骨损伤区有过多的游离蛋白多糖(proteoglycan)，造成炎症反应；在严重的病例，髌骨软骨的损伤可以导致整个膝关节骨性关节病。1988年汉城奥林匹克科学大会上曲绵域报告髌股关节痛软骨损伤患者的滑液中有Ⅱ型胶原抗体，在软骨组织和软骨细胞中有免疫复合物存在。分子生物学的研究为探讨软骨损伤的病因、发病机理及探索预防和治疗方法具有重要的指导意义。髌股关节对合不良尚无单一的治疗方法。早期诊断，及时调整运动量和对症治疗大部份症状能以消失，也可防止进一步损害的发生。经保守治疗无效者才考虑手术。80年代以来，由于关节镜外科能直观、准确地手术，简化了治疗方法，加快了损伤后的康复，临床上得到广泛应用。手术主要包括软骨软化灶的清创，外侧筋膜松懈，近端或远端力线重建以稳定髌骨，方法较多，术后效果报导不一。髌股关节对合不良是一个全球骨科医生和运动医学工作者感兴趣的领域，尽管不同的病因学说和病理改变的发现给该病的治疗提供了重要的理论基础，仍有很多问题要进一步研究。目前研究的热点：(1)髌股关节对合不良病理生理学和发病机制的基础研究；(2)本关节的生物力学；(3)髌股关节对合不良的骨骼和软组织的病理变化；(4)软骨损伤的修复；(5)髌股关节疾病的预防。力求通过生物力学、生物化学、物理医学以及分子生物学等先进技术对髌股关节对合不良进行早期诊断和预防，并筛选出更有效的保健和治疗方法。对其基础知识和临床研究的深入，不仅对运动创伤而且对矫形骨科学的发展将会有深远意义。【参考文献】：1 Merchant A C，et al．J Bone and Joint Surg，1974，56A：1391～13962 Carson W G，et al．Clin．Orthop．，1984，185：165～1783 Fuskerson J P，et al．Orthop．Clin．North．America，1986，17：283～2884 王永年，等．中国运动医学杂志，1987，6：216～2185 Merchant A．Arthroscopy，1988，4：235～2406 Henry J．Sports Med，1989，8：261～2787 Fulkerson J，et al．Disorders of the Patellofemoral Joint．Baltimoral：Williams and Wilkins，19908 Fulkerson J P，et al．Basic Sciencl and Arthroscopy．New York：Raren Press，1990，93～1019 Merchant A C．Basic Scienceand Arthroscopy．New York：Raren Press，1990，93～10110 王永年，等．中华骨科杂志，1990，10：428～431(昆明医学院王永年副教授撰；唐景清审) |
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