| 单词 | 妇科宫腔镜检查和手术 |
| 释义 | 【妇科宫腔镜检查和手术】 为能直接窥视和揭晓人类子宫腔的奥秘，各国医学工程和妇产科先驱者曾付出大量、艰巨的劳动。早在1869年巴塔奥尼（Pantaleom）曾用原始“宫腔镜”借助蜡光和煤油灯，经凹面反射镜检查1例异常子宫出血的老年妇女。1877年巴克斯.尼茨（Nax Nitge）将膀胱镜装上了光学镜片。1914年戴维（Savid）在其物镜端安置“微型灯泡”以供照明。1914年海湟堡（Heineberg）增设了喷洗镜头装置。1925年罗宾（Rubin）用CO2气体进行膨宫作宫腔镜检查的尝试。由于子宫腔仅是前后壁附拢的三角形裂隙，宫壁为强协肥厚、不易扩张的肌肉组织，子宫内膜脆弱稍触擦即出血，且易分泌粘液和剥脱成碎片，造成窥视困难，以致近百年来宫腔镜的发展始终停滞不前，知道本世纪70年代初，随着优质内窥镜器械和冷光源系统的问世，特别是各种有效的膨宫方法的相继建立，例如1970年瑞典的埃特斯朗（Edstsom）和费恩斯特朗（Fernetrom）成功地使用32%右旋醣酣-70作为膨宫介质，1971年联邦德国林德曼（hyndemann）介绍采用宫颈负压吸杯和自动控压调速灌注器的CO2膨宫方法，1972年墨西哥的奎诺纳斯（Quiones）推荐矣5%葡萄糖液膨宫腔等，才发展成功实用的现代型宫腔镜。在日本，杉本修（1970）陆续报道他们的宫腔镜在临床应用中的经验，膨宫选用生理盐水，大川公康（1978）介绍了临床试用接触明显微宫腔镜的初步结果。中国研究简况：1975年9月沈阳医用光学仪器厂根据沈阳202医院临床应用验证，性能良好。冯瓒冲从1969年起陆续试用多种内窥镜观察离体子宫腔，并将旧镜管进行反复改进，且逐步建立了以5%葡萄糖液作为膨介质的持续加压-控压膨宫检查发发，于1976年3月正式用于临床，1978年起试用多种微型手术器械开展-宫腔镜治疗性操作，1985年与沈阳大学内窥镜研究所协作研制成具有特设的XG-5型宫腔镜。 迄今国内外使用的各类宫腔镜，基本可分成：影管型和软管型镜，以前者应用广泛。硬管型直管镜系国外最常用的宫腔镜类型，而硬管型挛管镜（即国产的XG-5型宫腔镜）则国内较普遍数用；两者性能各有利弊。此外，尚有设计特殊用途的宫腔镜，例如绒毛活检镜、接触性显微宫腔镜、电切割宫腔手术镜、输卵管镜等。 适当的膨宫方法是宫腔镜检查成功的关键之一，目前用于宫腔镜的膨宫介质主要有3中：32%右旋醣酣-70液、5%葡萄糖液和CO2气体，3者各有优缺点。一般认为CO2膨宫较适用于宫腔镜检查，二宫腔镜手术则宜采用5%葡萄糖液作为膨宫介质。禁忌症计有：（1）提问达到37.5℃时，暂缓手术；（2）活动性子宫出血（少量出血者例外）；（3）急性活亚急性生殖道炎症；（4）近期有子宫穿孔或子宫修补史；（5）宫颈恶性肿瘤，对疑有子宫内膜癌者也宜有慎重；（6）生殖道结核未经适当抗痨治疗者；（7）子宫腔或颈管过度狭窄难以扩张者，此类情况随着经验积累和技术熟练而减少；（8）严重心、肺、肝、肾病变，难以适应子宫内手术者。 副反应和并发症少见。操作时损伤与一般宫腔内手术相同，若掌握适用症、操作仔细认真是可避免的。宫腔镜检后可有少量出血，多在1周内净；感染也极少见，严格掌握指征和禁忌证，术时注意无菌操作、术后酌情予以抗生素，感染是能预防的。其他，如违反常规地大量快速灌入CO2入宫腔可能导致眼共后果（CO2酸中毒）；有图扩张宫颈和膨胀宫腔可激发类人流综合症，宫腔镜电外科手术不慎有可能造成严重并发症，例电灼子宫穿孔、膨灼伤和腹膜炎等。个别病人对右旋醣酣液过敏，引起皮渗，哮喘等症状。必需强调尽管5%葡萄糖液膨宫方法比较安全，但在膨宫过程中须严格杜绝空气逸入子宫，当子宫腔内出血、有破裂血管存在时，若有大量、快速空气被压入宫腔进入血循环，将有发生致命性空气栓塞的危险。至今仍无增加子宫内膜异位症发生率的证据，关于子宫内膜癌播散的可能危险尚存争议。 宫腔镜检查时间，一般以在月经净后5d内为宜，出血期一般不作检查。术后可不用麻醉，必要时可予宫颈旁神经阻滞麻醉或依托米酯静脉麻醉。适应扩张宫颈管后，检查全套器械及其功能应正常，包括：宫腔镜、导光缆、冷光源、加压-控压膨宫装置（CO2或者5%葡萄糖液等）、所需微型手术器械以及备用药品。将宫腔顺宫腔方向插入到宫颈内口稍下方，在10.67~26.66kPa范围的压力下注入5%葡萄糖以膨宫。待镜体排水孔流出的液体清亮后，即边注液边检视。直视下将镜体朝子宫腔内推进，待子宫腔充分扩张后即可进行观察。按顺序监视子宫后、前、侧壁和宫底、子宫角以及输卵管口各部分，注意宫腔形态，有无子宫内异常和病变。必要时可经宫腔镜操作孔道插入各种微型手术器械，例活检钳、剪刀、导管、电切割器或激光束导等，在直视下进行相应的宫腔内活疗性手术。 宫腔镜能直接监视子宫内生理和病理变化，依凭观察到的病灶表面、色泽、形状、血管分布以及覆盖内膜与其周围正常结构的差异，并综合病史，体检和其它相关的辅助检查，对大多数子宫内疾病可做出精确和迅速的诊断，其中不少病人经宫腔镜发现的异常，应用其它传统方法却无法诊断。可检出子宫内膜息肉、肌瘤、子宫内恶性肿瘤、子宫内粘连、畸形、异物、炎症以及探查病理性妊娠出血的原因。应用显微宫腔镜检查的子宫颈管和子宫内膜需经活体染色，可放大150倍作细胞水平的评估，尤对于及时检出绝经后宫颈管内早期癌变有价值。通过宫腔镜且可在直视下进行子宫内治疗性手术，更新和发展了某些传统治疗观念和方法，如分离子宫粘连，切除子宫纵膈、取出子宫内各种异物，包括常规难以取出的宫内节育器以其碎片，切除子宫息肉和粘膜下小肌瘤以及输卵管插管注药疏通治疗某些输卵管性不孕症等。宫腔镜在计划生育临床和科研中也获得应用，例宫内节育器及器异常的定位，诊断和取出以及研究其副反应和观察新型节育器在子宫内的状况，某些困难的人工流产以及其并发症的处理，胎儿音片子宫内残留的诊治，宫腔镜输卵管绝育术，包括输卵管内注射粘堵绝育药物、放置输卵管内硅胶栓绝育等。 近年来随着器械的创新、新技术的介入以及知识经验的累积，除设计了不需“膨宫”但视野有限的接触性宫腔镜、直视下采取绒毛组织供产前诊断用的绒毛活检镜或窥视孕囊的胚胎镜外，经宫腔镜直视下导入电切割或激光技术剥取粘膜下子宫肌瘤或切除子宫内膜以保守治疗良性子宫异常出血症；输卵管插管术不仅可用于研究输卵管运动和分泌功能，更能“非侵裂性”疏通治疗某些输卵管不畅通的不孕症，采用特制的导管行输卵管间质部疏通扩张术治疗宫角闭塞的不孕妇女，辅助完成输卵管内人工授精或配子输送等操作；1990年报道的纤细可屈曲输卵管镜（外径：0.5mm），可经宫腔镜直视引导下插入并通过整条输卵管镜,得以观察和检查输卵管各部内膜结构和病变，如息肉、粘连、疤痕等，并籍此辅以治疗性疏通和扩张。此外，宫腔镜也能在研究和发展宫颈途径的可逆性输卵管节育方法中发挥作用，国外的输卵管尼龙节育栓（法国）和含亲水性膨胀成分的输卵管闭塞检（瑞典）等尚在研究阶段。 总之，只要使用合理，宫腔镜是一项比较简单、安全、具有临床实用价值的诊疗技术，易为广大妇产科工作者所接受，其适应证和应用范围将随着经验积累、认识深化以及器械技术的改进和更新而日益扩大。有时出予临床需要，也允许对同一病人反复作多次宫腔镜检查，知道诊断明确、达到治疗目的或有效随访为止。 (上海市第一妇婴保健院冯缵冲撰) |
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