| 单词 | 术中内分泌疾病危象及处理 |
| 释义 | 【术中内分泌疾病危象及处理】 拼译：treatment of endocrine disease crisis during operation 麻醉和手术常可引起一系列内分泌变化，而内分泌腺疾病也会影响麻醉和手术的进程。临床常有内分泌功能失常需施行麻醉和手术者，麻醉时应首先考虑拟手术腺体的功能状态、手术时可能发生生理功能突然变化所招致危象的发生和其治疗措施。 垂体前叶功能减退症 炎症、增生、肿瘤、创伤、缺血等引起垂体前叶病变，导致垂体功能减退。性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能不足，当受到手术、创伤、失血等应激时或切除垂体后，术中和术后早期可出现垂体前叶功能减退性危象。患者临床表现精神失常、谵妄、软弱、嗜睡或昏迷、脱水、尿少、高热或低体温、低血糖、心动过速、血压下降、体位性低血压甚至发生休克，EKG可出现T波低平。术前对垂体功能减退病人应进行详细检查，针对内分泌腺体功能减退，分别给予相应激素如肾上腺皮质激素、甲状腺激素治疗，同时维持水和电解质平衡。垂体功能减退病人的代偿功能很差，对麻醉性药物很敏感，吗啡、巴比妥类、吩噻嗪类药物可导致昏迷，宜慎用或不用。该类病人心排量减少，全麻宜采用浅麻醉，防止缺O2和CO2积蓄及心功能不全或肺水肿发生。对疑及肾上腺皮质激素不足者应立即取血进行血糖、血钾、钠和皮质醇测定。由于病情危急，应及时处理。肾上腺皮质激素可增强病人对手术与麻醉的抵抗力，改善脑部微循环，减轻下丘脑损害，防治脑水肿并防止危象的发生。对危急病人立即给氢化考的松100mg于1～4h静脉滴入，24h可用500mg，后视病情好转酌减用量。为了防止静脉滴注中断时皮质激素出现不足，可同时肌肉注射醋酸皮质素50mg，6h后再给1次，病情好转即改为肌注或口服，每6h1次。此后可改为25mg肌注或口服每8h1次。对脱水缺钠较明显者，应补充5%葡萄糖盐水，并纠正高钾血症维持酸碱平衡。发生休克者，应采取综合治疗。甲状腺机能亢进症 甲亢是多种病因引起甲状腺分泌过量的甲状腺素，使体内的分解和合成代谢失却平衡。病理生理变化是BMR增高，耗氧量增高，产热量增多，蛋白质分解显著，体重明显下降。由于甲状腺素过多，ATP及磷酸肌酸形成减少，肌酸代谢呈负平衡，骨骼肌、眼肌、心肌的磷酸肌酸储量减少，引起肌肉软弱无力、心律失常等。由于兴奋交感肾上腺系统引起心动过速、心律失常、心排血量增加，引起临床一系列症状。甲亢手术最大危险是甲状腺危象。术前应尽最大努力以药物控制甲状腺功能使之接近正常。如手术前：(1)BMR下降并稳定在±20%；(2)临床症状明显改善或消失；(3)体重稳定，脉压缩小；(4)心收缩期杂音减轻，心率在静止时＜85次／min，或静注阿托品0．6mg5min心率在120次／min以下，提示甲状腺功能已得到控制。如未达以上要求，仍需继续准备，否则可发生术后甲状腺危象，其发生率占甲亢患者的1%或2%～8%不等。危象患者的临床表现为术中或术后突然高热，体温高达41～42℃，呼吸深而快，窦性心动过速可高达190～200次／min，血压升高，脉压增宽。亦可出现室性早搏、心房纤颤等心律失常，患者烦躁不安，淡漠甚至昏迷，全麻患者表现为苏醒异常缓慢。为防危象发生，必要时术中可用复方碘溶液2～4ml加入5%或10%葡萄糖500ml由静脉缓慢持续点滴。病情需要时，术后可继续酌情同用或改用口服复方碘溶液，适当用止痛剂、镇静剂使患者获充分安静和休息，必要时给予冬眠药物辅以物理降温。加强术前准备，保持甲状腺功能正常，是预防危象的根本措施。甲状腺危象紧急治疗措施是：(1)物理降温，用冰袋或冰帽行体表降温。(2)增加氧吸入。(3)冬眠1号加入5%～10%葡萄糖溶液内持续静脉点滴以配合物理降温。(4)应用肾上腺素能阻滞剂或降压药如利血平1～2mg肌注，每4～6h1次，或用苄胺唑啉、三甲噻酚等降压，减慢心率，减轻心脏负荷。(5)对严重心动过速及心衰患者，可用西地兰静脉滴注。(6)氢化考的松300～500mg溶于10%葡萄糖溶液内静脉滴注，病情好转后减量。(7)胃管内注入稀释碘溶液，或静脉滴注碘化钾1g。(8)严重者，为迅速降低血中甲状腺素含量，可用血浆除去法或腹膜透析法。肾上腺皮质功能减退症(阿狄森氏病) 因两侧肾上腺结核、肿瘤等病变引起；或自身免疫引起特发性肾上腺皮质萎缩、感染、出血、血栓等导致肾上腺皮质破坏、肾上腺和垂体病变施行肾上腺切除术的患者。长期应用大剂量肾上腺皮质激素突然停药等，均可引起肾上腺分泌不足或缺乏，造成不同程度的代谢紊乱和各系统和脏器的功能失调。这类病人对手术和麻醉耐受性很差，在麻醉、中毒、手术、创伤、出血等应激下，可诱发急性肾上腺皮质功能不全危象、循环衰竭。如不及时抢救可导致死亡。临床主要表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、脱水少尿、高热或低体温、嗜睡昏迷、口唇指甲紫绀、血压下降、循环虚脱甚至休克。手术麻醉过程中，凡遇有原因不明低血压、休克、无明显失血失液而持续性低血压、紫绀、高热、腹痛、昏迷时应考虑危象发生。术前疑及肾皮质功能减退的病人，如阿狄森氏病或最近接受皮质激素治疗达1年以上者，或最近半年内接受皮激素治疗达1个月以上以及近期内连续应用激素超过1周时间者，拟作肾上腺或垂体切除者，应进行必要的实验室检查包括皮质功能测试。阳性者应进行术前皮质激素治疗。这类病人对麻醉、手术、疼痛等耐受性差，麻醉药物稍过量易引起中毒反应或低血压；麻醉前用药为杜兰丁，不用或少用吗啡。硫苯妥钠、安定、芬太尼等对皮质分泌有抑制作用，应尽量避免使用；高钾患者应避免用琥珀酰胆碱。术中突然出现低血压、休克、神智模糊继而昏迷、无明显失血失液、经输血补液后低血压不能纠正且对升压药不敏感者，应立即用氢化考的松100mg静脉推注，继而以200～300mg加入10%葡萄糖溶液内静滴注，充分补液、输血以纠正循环血量。如用上述药物后血压仍较低者可加用醋酸去氧皮质(DOCA)10～20mg分次肌注，亦可用9－氟皮质醇。对两侧肾上腺切除者，有时需用较大剂量去甲肾上腺素静注，低血压得到纠正后按血压变化调节滴速。术后第1天以氢化考的松100mg肌注，术后2～4d以50mg肌注，每天4次；术后5～6d氢化考的松50mg肌注，每天3次；术后第7天改50mg肌注，每日2次；术后8～10d地塞米松口服0．5mg，每日4次；术后11～13d，地塞米松0．5mg，每日3次；术后第14天地塞米松改为0．5mg，每日2次；以维持机体的激素平衡，防止肾上腺皮质危象的再发生。其他采取以抗生素预防感染、继续维持水电解质平衡等综合措施。嗜铬细胞瘤手术 嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，因分泌大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体，出现以高血压及心律失常、代谢紊乱为主的综合症候群、高血压为主要临床表现。肿瘤如分泌去甲肾上腺素为主，1／3患者出现阵发性高血压，2／3患者出现持续性高血压。如肿瘤分泌肾上腺素为主，则高血压较轻而代谢紊乱较显著。前一种类型患者常可因精神刺激、身体活动、肿瘤挤压而发生血压骤升，高达26．7～40．0kPa，心悸、头晕头痛、面色苍白并伴有气促、呼吸困难、恶心呕吐、晕厥及抽搐症，严重时可并发肺水肿；后一种类型患者表现心动过速、心律失常、BMR增高、糖尿等。嗜铬细胞瘤病人在麻醉和手术中极易诱发高血压危象、左心衰竭和心律失常。肿瘤切除后可引起低血压和休克。术前应作好充分准备，包括肾上腺素能阻滞剂如苯苄胺、哌唑嗪(突触后a阻滞剂)或柳胺苄心定等药物准备，输血输液扩容等。可不用杜兰丁、吗啡。阿托品使心率加快可改用东莨菪碱。麻醉应以不增加交感肾上腺系统兴奋性、对代谢影响小、有利于术中控制血压为原则。Desmonts认为收缩压高于33．3kPa(250mmHg)持续1min以上即称高血压危象。常发生于全麻诱导插管、咳嗽、腹压增高、体位改变、肿瘤挤压、手术探查、缺O2和CO2蓄积等患者，当血压超过原来水平1／3或收缩压超过26．7kPa时，用酚妥拉明1．25～2．5mg立即静注，或10mg／100ml静滴。亦可用硝普钠0．5～1．5μg／kg．min静滴以调节降压。最近有改用0．01%硝酸甘油静滴，调节方便，作用不全时再并用酚妥拉明。PGE1能直接扩张血管降低外周阻力，对心脏有保护作用，作用时间短，易调节，对缺血性心脏疾患、原发性高血压和嗜铬细胞瘤等患者降压效果好，是目前常用药物。柳胺苄心啶1～2mg／kg静注并辅以氟烷或安氟醚吸入，可迅速控制高血压，被认为最适用于高血压危象的急救处理。心律失常发生于血流动力学剧变时，应尽快纠正血流动力学变化，必要时用心得安1～3mg和利多卡因1～2mg／kg静注，加强呼吸管理以抗心律失常。肿瘤切除后引起严重低血压者，在补充血容量基础上用去甲肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml内静滴以维持血压。心功能好者，可逾量输血补液，比手术失血量多500～1000ml，可减少升压药用量。【参考文献】：1 Stehling L C．Anesthesiology，1974，41：585～5952 Desmonts J M，et al．Br J Anesthesia．，1977，47：9913 Friesen S R，et al．Surgical Endocrinology Clinical Syndromes，Lippincott Philadelphin，19784 Beousn B R．Jr．Contemporary Anesthesia Pratice F．A．Davis Co．Chapter，1980，29～385 赵俊，等．中华麻醉学杂志，1981，1：1136 赵俊(整理)．中华麻醉学杂志，1982，2(2)：1217 刘华，等．临床麻醉学杂志，1987，3(4)：238(皖南医学院弋矶山医院蒋昭祥教授撰) |
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