【甲状腺结节的诊断与治疗】
拼译：the thyroid wodule diagnosis and treatment
甲状腺结节是指甲状腺组织内的局限性增生，为单发或多发结节样肿块，可以是囊肿或肿瘤。在不能明确团块的性质时，则泛用“结节”作形态上的描述。甲状腺结节不是一个独立的疾病，除毒性弥漫性甲状腺肿、原发性甲亢和原发性甲低外，几乎所有的甲状腺疾病均可出现结节样改变。常见的有结节性甲状腺肿、继发性甲亢、各种甲状腺炎、良性的或恶性的甲状腺肿瘤(原发性的或继发性的)等。一般发病率约为3%～4%，是最常见的内分泌病。女性多于男性，以多发结节多见。
各种结节中以腺瘤和囊肿最多见，甲状腺癌为第3位。多发结节为单个结节的3倍，真正单发结节很少。无论单发或多发，均可有4%～20%的癌性结节。判断一个结节是多发还是单发，是良性还是恶性，是否伴有内分泌功能的异常等生物学属性，主要通过病史、体检和有关辅助检查等。病史特点女性发病率高于男性结节，而男性结节恶性率是女性的2．6倍。Hattman认为，年龄＜20岁，单发结节，尤以非囊性者，癌性可能性大。Lahey医疗中心将分化良好的甲状腺癌分为：男＜40岁，女＜50岁的为低危险组；大于该年龄的滤泡状癌为高危险组；乳头状的和混合型的，男＞40岁，女＞50岁的为中危险组。从而提出性别、年龄与预后有关。甲状腺结节患者常以颈前肿块首诊，一般认为单发结节增长较快，伴声嘶、呼吸困难等压迫症状者，未分化癌可能性大。但有报道，其病程，良性者最长可达35年，而恶性者也可长达12年。恶性结节伴声嘶者5．3%，而良性者声嘶为0．5%。wright报告，4%～33%单发结节为癌性，而多发结节癌性者占5%。故不能单以病程长短、单发或多发及声嘶与否等来判别良性结节或恶性结节。有报道认为，婴幼儿时期有头颈部、纵膈放疗史者，其甲状腺结节有35%～50%可能为恶性。有甲状腺癌家族史伴腹泻者，可能为甲状腺髓样癌。甲状腺结节伴脉速、食亢者则甲亢可能性较大。亦有报道，自主功能性结节通常缓慢发生，甚至在周围组织活性已被抑制时，也不一定导致临床和化验上的甲状腺毒症。治疗情况：是否曾经药物(抑制或抗甲)治疗和手术治疗，其疗效如何。体检要点正常甲状腺一般看不见，摸不到。由于甲状腺位置表浅，若腺体肿大或腺体内含有结节，则虽小到0．5～10cm，有时也可触及，触诊阳性率约75%左右。甲状腺结节，不论单发或多发(一侧或双侧)，其结节均随吞咽运动上下移动(部分炎性的或癌性的可例外)，有别于颈部其它肿块。结节质地、触痛等亦有意义。．一般认为，凡结节坚硬、不规则或伴颈淋巴结肿大，甚至出现声嘶、呼吸困难、Horner氏征阳性(瞳孔缩小、眼睑下垂)等，则甲状腺癌可能性大。双侧多发结节伴脉率增快，脉压差大，听诊甲状腺两叶上极有血管杂音者，有甲亢可能。辅助检查B超检查：根据结节的形态、边缘及内部回音等，可鉴别囊性的、实性的及混合性的结节，分辨率＞90%。结合同位素扫描鉴别良恶性结节有参考价值。同位素扫描目的：(1)了解甲状腺位置(异位或胸骨后)；(2)了解术后腺体残留或再生情况；(3)扫描显示的热的、温的、冷的结节，可说明甲状腺功能状况，但不能确定结节性质，至多只能说明甲状腺吸碘功能增加、甲状腺癌发生率低。甲状腺淋巴造影：本法可发现0．5～0．8cm直径的病灶，确诊率为90%。不足之处是造影剂在腺体内残留时间长，可影响其功能并有使其潜在癌变的危险，对不拟手术者，不宜列为常规检查方法。细胞学检查：凡甲状腺结节均可作此项检查，是较理想的检查方法之一，确诊率达96．7%。迄今，尚未见有关并发症及针道转移的报道。X线摄片：可了解气管轮廓有无移位和变窄、肿块钙化形态等。气管严重受压时，可作米－瓦氏试验，能提示患者有无术后窒息的可能性。实验室检查：血T3、T4及TSH、TGA、MCA、血
、P3－及TCT(正常值380～510ng／ml，甲状腺髓样癌患者血浆降钙素可高至1000ng／ml)有助于诊断。病理检查：术前一般不主张作甲状腺结节活检，目前已为大多细胞学检查所替代。临床对良性的、恶性的结节确诊有困难，或B超为实性，扫描为“冷结节”者，应术中冰切。但因有些类型甲状腺癌为多中心病灶，或结节性甲状腺肿恶变时，应予多处取材。有报道，冰切误诊率也有3．1%。非手术治疗甲状腺制剂：甲状腺是人体内最大的内分泌腺体。大多数甲状腺病变生长依赖促甲状腺激素(TSH)，若病变组织(腺瘤、腺肿等)具有TSH受体，TSH能促使其生长。甲状腺制剂治疗即是通过抑制TSH的分泌以阻止甲状腺结节(不论良恶性)生长及诱导病变退化。有人主张，任何甲状腺结节(腺瘤、腺肿、甲状腺炎等)，经有关检查，均可试用甲状腺干制剂。其剂量，依TSH水平决定，一般20～30mg，1日3次，直至轻度甲亢。若心率增快明显，可合用心得安。治疗3～6月，疗效不显者，则应考虑手术。对于分化良好的甲状腺癌，术后均可服用甲状腺制剂，对减少转移、复发和调节功能均有意义。131Ⅰ治疗：任何滤泡状甲状腺癌及其复发或转移者，均应首选此法。但宜先行甲状腺全切或将残留瘤腺体切除，增加转移灶吸碘能力，提高疗效。外放疗或化疗：对未分化单纯癌，术后残留癌或转移复发不能手术者，均有一定疗效。常用化疗药有阿霉素、环磷酰胺等。手术治疗及术式选择单发结节(腺瘤、结节性甲状腺肿囊性变)，宜行患侧次全切除术或腺叶切除术。因单发结节恶变率高，为5%～35%，复发率约16．7%。姚榛祥等认为，对冰切诊为“腺瘤”而行患侧腺叶切除术，术后即使病理证实为癌，若无颈淋巴结转移，大多不需再次手术。术前诊为单发结节，术中见一侧或二侧多发结节(腺瘤或腺肿)，以行一侧或两侧腺体次全切除为宜。Gemsenzagan等认为，结节性甲状腺肿，约43%存在自主功能性结节，只要残存，即可复发，主张逐个切除代替腺体次全切除术。术中见结节质硬、粘连、冰切提示为慢性甲状腺炎者，应将腺体部分切除，以解除压迫症状为主。避免切除腺组织过多，造成术后甲减。甲亢并甲癌多为隐性癌，凡确诊者，一次行双侧腺体次全切除术即可。若为术后发现癌灶者，一般不必再次手术根治，术后服用甲状腺制剂。若有颈淋巴结转移者，宜于术后2～3周行二期颈清术。术前病检或术中冰切，结合有关检查，确诊甲状腺癌者，应根据其病理类型和临床分期(TNM)选择手术方案如下：按生物学行为分：甲状腺癌分为高分化、低分化和未分化3类。(1)高分化或低恶性的，其中混合型癌与单纯乳头状癌以局部淋巴结转移为主，而单纯滤泡状癌，以血型转移为主。Ⅰ期癌(隐匿型的或包膜内型的)：术前大多无法确诊而按腺瘤行患侧腺体次全切除术。若术后病理诊为乳头状癌，必要时再行患侧腺叶和峡部切除术，一般不作预防性颈清术，以免破坏防止癌肿扩散的第1道防线。术后发现淋巴结肿大者，再行手术并不影响疗效。Ⅱ期癌(包膜外型的)：宜行患侧腺叶全切除或近全切除+峡部切除+对侧叶次全切除术。术前或术中发现颈淋巴结肿大者，应同时作功能性颈清术(保留胸锁乳突肌、副神经及颈内静脉)。Ⅲ期癌(原发灶或颈淋巴结粘连)：应行患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺体次全切除术，再加病侧古典式颈清术和对侧功能性颈清术。有报道，Ⅲ期甲状腺癌经上述处理，约70%～80%患者仍可存活10年以上。外科学家不应轻易放弃积极有效的外科者处理。Ⅳ期癌(已有远隔转移)：除甲状腺近全切除和双颈淋巴结清扫术，对肺和骨等的单发转移者可作局部切除(肺叶切除、截肢)。多发性的转移灶可予131Ⅱ和激素治疗。滤泡状癌，一般不主张行颈清术，因其早期即有血行转移，仅在术中或术后作局部淋巴结摘除术，即所谓“摘葡萄术”(berry picking)。(2)髓样癌，低分化或中度恶性。此癌据证实是由甲状腺胚胎的鳃后体转变而来，故癌灶多位于甲状腺的上极。临床上有2型：散发型的一般癌灶仅累及1叶；而家族型的常累及双叶，并伴嗜铬细胞瘤和(或)甲状旁腺瘤等。髓样癌不能合成甲状腺素，而能分泌降钙素；此外，还分泌前列腺素(致肠平滑肌痉挛)、血清素(致腹泻)、5－羟色胺和组织胺，引起皮肤潮红等类癌综合征。检测降钙素(TCT)有助于诊断及了解术后癌残留、复发情况。散发型者可仅行患侧腺叶切除+功能性颈清术。家族型的或累及双侧者，应行重侧腺叶切除+对侧保留下极大部分切除术+双侧功能性颈清术。若伴嗜铬细胞瘤或旁腺瘤，应在甲状腺手术前先行切除，以免儿茶酚胺分泌过多引起致死性高血压，影响甲状腺手术的正常进行。(3)未分化单纯癌，高度恶性，预后极差，患者多于1年内死亡。可分为巨细胞癌和小圆细胞癌两类，后者可能即为淋巴肉瘤。一旦确诊，最好先行放疗，等待癌肿缩小，然后作患侧甲状腺全切除+同侧颈清术，再作术后放疗和化疗(阿霉素、环磷酰胺及氨甲喋呤等)。有研究资料指出，未分化癌以浸润早而广泛为特点，强调局部切除彻底，术后辅以放疗。另有人认为，单纯手术切除难以根治，甚至有促成扩散的危险，若患者已有严重呼吸困难，仅作气管切开术，尽早予以放疗、化疗和长期试用甲状腺制剂，抑制TSH分泌，减少对癌灶的刺激。最近Werner等报道，手术前后放疗+化疗治疗巨细胞未分化癌，使病人寿命有所延长，其中1例生存长达16年。【参考文献】：1 Wright H R．Surg clin North Amer．，1974，54：2772 Lwhagen T，et al．World J．Surg．，1981，5：61～623 Richasd A，et al．Ann Surg．，1983，198：70～714 林言箴，等．实用外科杂志，1986，6(5)：261～2625 刘承训．实用外科杂志，1986，6(5)：267～2686 何名森，等．医师进修杂志，1990，13(10)：22～237 吴树强，等．上海医学，1990，13(12)：695～6968 曹金铎．北京医学，1991，5：300～3019 马祖华．四川医学，1991，12(1)：38～3910 吴兆敏．医师进修杂志，1991，8：13(安徽医科大学第一附属医院俞士炳教授撰)