| 单词 | 骨髓移植 |
| 释义 | 【骨髓移植】 拼译：bone marrow transplantation 骨髓移值简写为BMT，一般指异基因BMT和同基因BMT。异基因BMT是指将他人的骨髓(不包括同卵孪生者)移植到受者体内，使其生长繁殖的一种方法。同基因BMT指受者与供者基因完全相同的移植，只有同卵生子女之间的移植是同基因BMT。此外，尚有自体BMT(ABMT)，是采取患者自己的骨髓进行移植。 ABMT的大致过程是：先抽取急性白血病缓解期患者或骨髓未受侵犯的实体瘤患者的自体骨髓在体外冷冻，然后为患者进行化疗或放疗，再把冷藏的自体骨髓输回体内的一种治疗方法。70年代世界上作了首例ABMT，后这项技术有了很大进展，现已推荐用于多种患者，迄今为止全世界的ABMS累计已达8000多例。其主要适应症顺次为：非霍奇金淋巴瘤(NHL)、霍奇金氏病(HD)、急性白血病(AL)和慢性粒细胞白血病(CML)。在AL的缓解期抽取骨髓，采用单克隆抗体等方法，体外除去残留的少量白血病的细胞，这种ABMT已成为治疗急性淋巴白血病(AML)的有效方法。最近也有用于治疗急性髓性白血病(AML)者，而且有报告说在AML稳定期抽取骨髓体外培养约10天后输回体内，可使病人骨髓组织恢复正常。外周血干细胞移植(ABSCT)是最近用于临床的一种新型ABMT。在生理条件下外周循环血中干细胞数量稀少，但化疗后外周循环血中干细胞数量增多，一般可增加25倍。化疗后刚缓解的患者外周血中正常干细胞占绝对优势，用细胞分离器分离收集外周血干细胞3～4次，可达到所需重建造血系统干细胞数为原来的8～30倍。ABSCT抗肿瘤效果与ABMT相似。同基因MBT在人类仅限于同卵孪生子间的移植，因此，供者有限，进行这类移植机会很少，但无供者－受者免疫学方面障碍，不需要免疫抑制处理，也无排斥和移植物抗宿主等合并症，因而临床效果较好。Seattle和洛杉机加福尼亚大学两个骨髓移植中心报告了49例急性白血病同基因BMT治疗结果，90%的患者达到完全缓解。因此，有同卵兄弟(姊妹)为供者的再生障碍性贫血、白血病或其它实体瘤患者，应早期应用这一条件，争取治愈。Allo-BMT，即同种异体骨髓移植，是指供者－受者间主要组织相容性复合物(MBC)配合的同种不同个体的骨髓移植。由于免疫学和遗传学方面的限制，迄今世界各中心所选的供者绝大多数是HLA相同的同胞兄弟姐妹。但近年来英、美、法、加等国已有若干全国性的或国际性的骨髓移植供者志愿队伍，无关供者异基因骨髓移植已取得初步成功，在中国独生子女较多的情况下，开展无关供者的BMT是可取的。60年代初期的骨髓移植仅用于短时间地替代无功能的骨髓，由于未使用必要的免疫抑制性措施，输入的骨髓显然不能在患者体内植活。70年代以来，由于对HLA系统认识加深，组织抗原配型方法日益完善，同时使用合理的免疫抑制性措施，使同种骨髓移植获得了肯定的效果。人类第6号染色体短臂上有HLA的－A、－C、－B和O／DR诸位点，A、B、C点可以用血清学方法来测定，而－O／DR位点需要用混合淋巴细胞培养或B淋巴细胞的组织配型来测定，为选择HLA基因型相同的供者，应该检测患者及其双亲和兄弟姐妹的HLA型基因。由于HLA抗原的基因呈单倍型遗传，因此，同胞间HLA基因型相同的概率是1／4。Seattle骨髓移植队检查了533对同胞对子，检出255对(48%)HLA一致。目前所进行的Allo-BMT，绝大数是由HLA相同的兄弟姐妹作供者。父母与子女只有一半的HLA相同，称单倍型相同，其免疫问题不容易克服，所以一般说是不合适的。无亲缘关系者，由于HLA的多态性，HLA表现型相同的概率约为1／8000。Allo-BMT的适应症主要有：(1)急性白血病。首先使病人接受超大剂量的化疗和放疗，被催毁的造血系统和免疫系统可以通过BMA重建。此外，Allo-BMT有一定的移植物抗白血病作用，实际上是一种有数的过继性免疫治疗。Thomos主张急性白血病患者的BMT应在缓解期进行。据国内外报道，第1次完全缓解的急性非淋巴细胞白血病(AML)患者经BMT后5年存活率为70%，5年后复发机会很少，表明大部分已根治。据国际骨髓移植登记组(IBMTR)1989年资料，急性淋巴细胞白血病(ALL)患者在接受Allo-BMT时的病情与复发率有极显著关系。第1次完全缓解接受BMT的复发率为28±6%，而复发期移植者复发率为68±7%；第2次完全缓解接受BMT的复发率为50±6%，因此，应争取在第1次完全缓解后接受BMT治疗。(2)慢性粒细胞白血病(CML)无法用化疗法根治，而经BMT却可使约80%的CML长期缓解和根治，但急性变后再作BMT效果不好，据统计，CML的慢性期病例作Allo-BMT的5年复发率为25±6%，而急变期或急变前期则为64±6%。(3)重症再生障碍性贫血(SAA)年龄较轻的SAA患者适宜作BMT，年龄＜19岁者5年存活率高于60%，20～29岁略高于50%。因此，有人认为年龄超过20岁后，应首先试用抗淋巴细胞球蛋白。SAA的免疫功能并没有严重的缺陷，所以在BMT前需要用免疫抑制剂，以避免发生排斥反应。(4)其它恶性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿、重症联合免疫缺陷病、某些部分免疫缺陷病、遗传性再生障碍性贫血、某些代谢性疾病等，都是Allo-BMT的适应症。考虑到疗效及实际可能性，目前骨髓移植供者选择的次序应为：(1)HLA完全相同的同卵双生同胞；(2)HLA相合的同胞；(3)HLA单倍体相同的家庭成员；(4)HLA表型相同的非亲属供者。供受体的ABO血型以相同为好，但不同血型并不妨碍移植物的成活。对于血型不相合的BMT，目前用得较多的方法是从供者骨髓和血液混合物中浓集干细胞输给患者。BMT排斥反应是BMT失败的主要原因之一。AL患者由于曾经多次接受化疗而免疫功能低下，所以在经过免疫抑制治疗后，移植的骨髓较易成活，但对其它非恶性疾病如再生障碍等，所移植的骨髓容易被排斥，BMT前用环联合庆用磷酰胺或环磷酰胺与其它免疫抑制剂，可使骨髓排斥率下降，西雅图有人报告对此类患者移植后加输供者白细胞也可降低排斥率。植活的骨髓可引起移植物抗宿主病(GVHD)。GVHD是由于供者和受者的免疫遗传不完全相同引起的。GVHD分急性的和慢性的两种，一般急性的GVHD在3个月内发生，慢性的GVHD在3个月以后发生。供受体间存在组织相容性差异，受体不能排斥移植物和移植物中有免疫活性细胞是发生GVHD的3个必要条件。用于预防GVHD的药物包括氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、环胞菌素A(CSA)、MTX合并CSA，抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、皮质激素类药物胎盘球蛋白等。多数学者认为，需要体外清除供者骨髓两个对数级淋巴细胞，因此，只输入低于106／kg淋巴细胞一般即可避免配型相同的A11o－BMT的GVHD。化疗、放疗与GVHD所伴的组织损伤使感染容易发生，包括细菌感染和病毒感染。细菌感染以绿脓杆菌占首位，其次为大肠杆菌和克雷白菌，病毒感染主要是巨细胞病毒(CMT)，其次为单纯疱疹病毒和水痘疱疹病毒。BMT死亡率很高的间质性肺炎多由CMV引起。BMT后因CMV或其它的病毒引起的急性肺炎为亦日益受到关切。BMT目前已在世界上日益增多地开展起来，迄今已有20余种“不治之症”可借BMT根治，已挽救了很多重症免疫缺陷和血液病患者的生命，使疾病患者危险性日益下降，各种合并症亦逐步得到控制。此外，BMT的进展可能为器官移植这一重点医学领域提供有共性的理论知识和实用技术。但是，无论BMT的基础理论研究还是临床实践，都有许多问题急待解决，主要集中在造血干细胞的分离和培养、特异性免疫低反应性的建立、HLA和非HLA抗原的识别及应用HLA基因型不同的供者的可能性以及新的免疫手段和全身淋巴照射的应用等。目前，世界上对重症免疫缺陷症患者已成功地进行父母与子女间单倍型相同的BMT。可望不久对其他疾病亦会成功地进行父母与子女之间单倍型相同的BMT。【参考文献】：1 邓家栋，主编．临床血液学．上海：上海科学技术出版社，1985．1223～12342 Thomas ED,Current status of Bone marrow transplantation Transplantation proceedings, 1985,17:4283 Storb R,et al. Marrow transplantation in thirty"umtransf-used" patients with severe aplastie anemia Ann Intern Med 1980,92:304 严文伟，等．自身骨髓移植治疗白血病，中华血液学杂志，1988，9(10)：5785 N C Gorin．自身骨髓移植在恶性血液疾患中应用，中华血液学杂志，1991，12(4)：1696 Uingard JR，et al．Lnterstitial pneumonitiis fol-Lowing autologous bone marrow transplantation，Transplantation 1988，46(1)：61(安徽医科大学第一附属医院吴基教授撰) |
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