【冷冻疗法】
拼译：cryotherapy
是指利用0℃以下的低温冷冻机体某部，借冷冻破坏组织的作用以达到治病目的的一种治疗方法。
冷冻疗法简史 医学上应用冷冻法治疗疾病开始于19世纪，冷冻疗法起源于外科手术，又称“冷冻外科”。日本田中氏指出：“冷冻技术是一种高能疗法”，是一门新兴医学和边缘学科。60年代是冷冻技术创造发明阶段；70年代是发展阶段；80年代是巩固、提高、研究和扩大成果阶段；其后则是理论研究与临床实践结合、推广应用，开拓和沟通信息阶段。中国冷冻疗法于60年代初期开始，在70年代中期开展起来。公元前350年，埃及人就用冷冻法治疗疾病。1740年有人发现在冰中加入食盐可降温达－20℃。首次见于文献记载的是1851年英国的Arnott & smith、Fay(1939)将盐和冰混合使之产生－20℃的低温作为致冷剂，以冷敷和冷冻法治疗癌肿等病变；后来被广泛用于治疗各种非特异性疾病(如神经痛、头痛、瘙痒症、癌症等)。1883年，Openchowurski亦用冷盐水灌注阴道以治疗恶性疾病，并用热气蒸发乙醚作狗大脑皮质冷冻实验成功。1883～1885年，许多物理学家用压缩的和经过预冷的空气绝热膨胀得到液氧、液空、液氮的蒸发温度达－195．8℃，并发现和利用低温从液空中蒸发分离出氧、氮。后由于液氧和液空价昂贵，又不易贮藏，所以未能得到推广；又因为液氮性能稳定，安全可靠，使用方便，所以广为人们喜用。1930年意大利Deutschmann和Bietti以及1940年Hass、Taylor在动物实验中认为冷冻比外科手术好，出血少，化脓少，安全易行，作用快，同时还发表了冷冻治疗青光眼和视网膜剥离的报告。1949年，Polge等用甘油作防冻剂保护生物免受冷冻的损害，使蛙精子在－79℃下得到保存，复温后存活。1953年，Sherrhan和Bvrge用甘油防冻剂使人精子在干冰为冷媒的－70℃温度下冻结，并得到精子苏生率77%的结果。1957年，Balthazer将猫大脑皮质冷冻两个月后观察脑神经，无任何异常。1959年Bary报告称：冷冻不仅对肿瘤组织有麻醉、凝固及破坏的作用，而且复温后可产生免疫物质抑制肿瘤的生长。1960年， Lemariey、Muler和Krey beyg等应用液氮治疗小儿喉头乳头状瘤以及皮肤病等均获得成功。1961～1963年，美国Cooper成功地使用冷冻方法控制温度和治疗器进行帕金森氏病(Porkinsen)的丘脑手术，治疗效果满意，从此以后冷冻治疗在临床专业上相继开展。1965年，Cahan将冷冻技术首先应用于耳鼻咽喉科专业范围；同年，Bluestone用于治疗鼻出血；Cutt用于动物迷路实验，发现迷路经冷冻处理后前庭功能被明显抑制；1966年，House用于治疗美尼尔氏病也取得成功，1967年，Holden用于治疗头痛及颈部恶性肿瘤，治疗后症状减轻，瘤体缩小。1969年，Rautenbach等又制成可以切开组织的冷刀。1973年，Neel用冷冻方法在动物身上进行气管、支气管的处理，为治疗气管癌瘤开辟了新的途径。1965年，上海新华医院首先用冷冻法摘出白内障；1972年上海报道氧气节流的冷冻疗法；1973年，各地液氮冷冻治疗相继开始，并取得良好疗效。目前已在普外科、泌尿科、骨科、脑外科、胸外科、眼耳鼻咽喉科、口腔科、肿瘤科、皮肤科、妇科等临床上广为应用。冷冻原理、特点 冷冻对人体虽具有损害的一面，也还具有消灭病理组织、，达到治疗病变的有利一面。在－196℃低温情况下，用电子显微镜观察到生物体内分子运动的速率减慢，病理细胞内外形成冰晶，使病理细胞受挤压而损伤，新陈代谢失去平衡，使细胞膜和细胞核小膜的脂蛋白的复合物，发生破裂、解体，进而引起病变细胞死亡。医学上低温冷冻的应用分两大类：一类用于保存人体或细胞、体液或器官等(如精子的储存，同种移植的角膜、皮肤、骨骼、神经等器官的冷藏)；另一类用于对病理细胞或组织的选择性破坏，以达到治疗疾病或消灭肿瘤的目的。冷冻疗法主要是利用制冷物质产生低温(如液态氮、高压氧、液态氧等冷源可将温度降到－30～－190℃)，借以接触病理组织，使周围血管收缩，引起细胞脱水、酸碱度发生变化、电解质紊乱、血液郁滞、脂蛋白复合体变性等，致使病理组织细胞溶解破坏而死亡，最后自行脱落，从而达到治疗疾病之目的。1．低温生物学基础是局部组织的温度改变，其影响如下：(1)对局部组织的影响，0℃以下明显，如皮肤－22℃，皮下－13℃，肌肉组织－10℃。(2)对神经系统的影响，如运动神经、感觉神经受到抑制或兴奋。(3)对血液循环的影响，如收缩、阻碍通透性、管内膜增生、管腔栓塞。(4)对代谢的影响，如减少氧耗量等。(5)对肌肉的影响，如化合物传送减慢、肌力萎缩、兴奋减弱。(6)对皮肤的影响，如过敏症状、色退、白癜风等。(7)对胃肠道的影响，促进分泌、胃酸增加。2．破坏细胞的冷冻效应有赖于下列条件：(1)冷冻的速度：以100℃／min中速降温最好；(2)冷冻程度：在－40～－60℃才能达到细胞坏死的临界度；(3)冻融速度：速冷(冷为存用)、慢融(为冻死用)，速冷冻融时间之比为1∶3在0～－40℃最好；(4)冷冻以下的温度：0℃以下和－200℃以上统称为冷冻或低温，一般不低于－100℃，称为冷冻或低温，若将温度降到－100～－210℃或更低称为深度冷冻或深度低温；(5)冻融时间和次数：3·3·3法最好(即冻3min，融3min，重复3次)。冷冻作用的时间，观察结果见到的是：10～30s80%，1～3min100%。(6)冷冻范围：最好超过病灶边缘2～5mm。总之，冷冻对细胞及组织破坏的机转是藉助于脱水、温度休克、冰晶再冰晶使细胞膜破裂、类脂蛋白分子的变性及血流郁滞。目前多数人认为，冷冻致组织细胞损伤和死亡的主要机理是由各方面多种因素综合而成的，各因素又相辅相成、互相贯连的。冷冻治疗法的优缺点1．优点。(1)反应轻：冷冻引起组织反应很轻或仅有轻度水肿。(2)止血：冷冻有血管冻结作用，因而可用于止血，所以，冷冻对血管性肿瘤尤为适用。(3)镇痛：冷冻有麻醉镇痛作用，由于知觉神经未梢被破坏。(4)副作用少：冷冻安全性高，无严重副作用，对衰弱的病人也可应用。(5)有杀菌作用：冷冻具有良好的杀菌及能防止术后感染作用。(6)界限清楚：冷冻对病变组织和周围正常组织的作用，具有明显的局限性、区别性，因而对病变所起的破坏作用也较大，某些组织对冷冻有抵抗力，如对骨组织的冷冻可破坏侵犯骨骼的瘤细胞，而骨组织的结构可不消失。(7)有再生作用：冷冻有适当的再生作用，冷冻可促进组织的再生。(8)可逆性：除非冷冻使得组织被破坏得已不可回复，一般冷冻组织俱能回复，因而能在生理抑制情况下观察它对任何部位的作用；特别对中枢神经外科方面的应用，更显可逆性。(9)能产生免疫力：冷冻可使组织产生抗原，而冷冻组织本身作为自家抗体产生免疫作用，增强对瘤细胞的破坏和吸收。2．缺点。(1)局部水肿：如鼻、口腔、咽喉部冷冻后可有吞咽困难及呼吸道梗阻、渗出时间较长等情况。(2)伤口愈合时间长，对远道就诊者不方便。(3)局限性：受冷冻部病变有限，不广泛。(4)局部并发症：例如冷冻后局部有不同程度的灼辣痛或放散性钝痛；难免有短时期的皮损(如疤痕、萎缩、粘连等)、鼻中隔穿孔、鼓膜穿孔、迷路反应；冷冻扁桃体手术可引起面瘫，或治疗咽及舌部病变时引起颈内动脉或舌动脉坏死性大出血、感染或神经损伤及吸入性肺炎等。(5)全身性反应：个别病人冷冻术后偶有体温升高，或植物神经极度兴奋所致即刻反应，如面色苍白、头晕、恶心、脉慢甚至死亡等。冷冻疗法在临床应用范围 经实践证明，冷冻疗法在临床上用于消炎、止痛和治疗良性肿瘤低度恶性肿瘤，如某些癌病灶以及软组织病变、神经瘤、皮肤痣、疣、疤痕疙瘩等，均获得比较满意的疗效。其临床应用范围如下：1．普外科。继发性出血、血管瘤、内痔、混合痔、脱肛、肛裂、瘘管、直肠息肉、乳腺癌、结肠癌、肛门癌、食道癌及胃癌、脉管组织肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤、滑膜肉瘤以及放疗、化疗、内分泌治疗无效的恶性瘤患者的姑息治疗、鸡眼、胼胝、潜毛病、腋臭。2．眼科。1期沙眼(即乳头型的和滤泡型的)、眼睑及结膜表浅血管瘤、乳头状瘤、黄色瘤、恶性黑色素瘤、春季卡他性结膜炎、病毒性疱疹性角膜炎、翼状胬肉、白内障、青光眼、母细胞瘤、基底细胞癌。眼科临床应用的冷冻疗法有4类：(1)冷冻粘连用于白内障摘除手术。(2)冷冻炎变用于封闭网膜裂孔及撕裂。(3)冷冻治疗单疱病毒性角膜炎等。(4)冷冻坏死用于破坏肿瘤、治疗虹膜脱出及翼状胬肉等。冷冻前可行表面麻醉。以接触法冷冻。保护正常组织。术后以眼垫保护患眼。反应大、肿胀明显者，可给a－糜蛋白酶或皮质激素治疗。3．耳鼻咽喉科。耳廓浆液性软骨膜炎、外耳部乳头状瘤、黑色素痣、疣、肉芽、息肉、乳突手术后眩晕、美尼尔氏综合征、颈静脉球瘤；外鼻部疣、痣、鼻前庭炎、鼻衄、过敏性鼻炎、慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎、鼻息肉、血管瘤、表浅乳头状瘤及癌；慢性咽炎、滤泡性咽炎、咽扁桃体炎及其残余、增殖腺体炎、囊肿、血管纤维瘤、口咽溃疡、咽感异常、多发性乳头状瘤；喉部血管瘤、喉声带息肉、晚期喉癌的姑息治疗等。注意事项：(1)对耳廓病变冷冻前应常规消毒，术后用纱布覆盖，防止感染，必要时给予抗生素。(2)对复发性鼻出血可多次接触冷冻，尤其是遗传性出血性毛细血管扩张症。但必须避免深冻过度引起鼻中隔穿孔。每次冷冻后昂头休息片刻。若鼻前庭干燥、鼻中隔粘膜糜烂明显，可在冷冻后用盐水棉片涂以眼膏或用凡士林纱布片敷贴冻创面，24h后必须取出或更换。(3)鼻部冷冻时，个别患者可有短时剧烈头胀痛而发生晕厥，应立即解冻，头额向前低倾或无枕平卧休息。(4)喉部冷冻宜住院进行，必要时先行气管切开术再冷冻。4．口腔疾病。血管瘤、粘液囊肿、淋巴管瘤、慢性口唇炎、扁平苔癣、粘膜白斑、口腔溃疡、黑色素瘤、齿龈脓疡；唇、龈、颊、腭、口底、舌等部的及腮腺处的癌瘤和唾液腺肿瘤。注意事项：保护口腔正常组织，勿使冻伤。术后疼痛剧烈者可局部涂搽2%地卡因液。治疗舌根或软腭部病变时，须防止因水肿而造成呼吸道阻塞，或因伤及大血管引起出血。5．皮肤疾病。痣、疣、胎斑、老年角化症、白斑病、皮肤赘、结节性痒疹、局限性神经性皮炎、牛皮癣、局限性慢性湿疹、继发性疤痕疙瘩、皮角、脂溢性角化、腋臭、扁平苔癣、汗管角化、癌前病变、化脓性肉芽肿、慢性溃疡、盘状红斑狼疮、血管瘤、软纤维瘤、毛囊肿瘤、恶性黑色素瘤、皮肤原位癌、基底细胞癌、鳞状上皮癌等。6．妇科疾病。外阴白斑、湿疣、黑色素瘤、阴道或宫颈部血管瘤、慢性宫颈炎、子宫颈不典型增生、宫颈间变；功能性子宫出血、子宫体肿瘤、子宫颈原位癌、子宫残端癌、卵巢癌、外阴癌、阴道癌、阴道转移性滋养细胞瘤。注意事项：(1)必要时作全身检查。冷冻宜在月经干净后3～7d内施行。(2)妊娠及有急性的、亚急性的盆腔炎患者忌施冷冻治疗。(3)常规消毒阴道、宫颈，冷冻时间一般为1～3min。(4)为防止伤及阴道，可用筒状阴道保护器。(5)冷冻时如有头晕、恶心或下腹隐痛，应停止治疗，休息片刻可好转。痛者给予止痛药。(6)治疗后两个月内忌坐浴、性交、阴道内塞药或冲洗阴道，并预约定期随访。7．其他科疾病。(1)神经外科：巴金森氏病、震颤麻痹、颅内肿瘤的摘除破坏、基底神经节及垂体切除、三叉神经痛、腮腺混合瘤切除、坐骨神经痛、神经纤维瘤、Nelson氏综合征。(2)骨科：骨巨细胞瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤早期、骨瘤、软骨瘤、骨囊肿、慢性骨髓炎。(3)泌尿科：前列腺肥大、尿道狭窄、尿道口粘膜脱垂、前列腺癌、膀胱良性肿瘤及恶性肿瘤、精囊及阴囊肿瘤、性病湿疣、阴茎癌、肾癌、睾丸肿瘤。(4)肿瘤科：皮肤、四肢、肛管、直肠等部浅表的和易于接触的早期癌，如黑色素癌瘤、基底细胞癌和鳞状细胞上皮癌的冷冻治疗效果比其他恶性肿瘤为好。注意事项：(1)瘤体较大或浸润较深的病例，可先用喷射、灌入、浸泡或冻切冻法。(2)冷冻范围须超越瘤体边缘2mm以下。(3)用热偶针插在基底部，测组织温度，须降温至－20～－40℃维持1～3min以上。(4)每次冻融间隔30min左右，必要时可重复冻融3次。如分泌物或坏死组织较多时，可常规换药保持局部清洁、干燥以防并发感染等。8．禁忌症。(1)有急性炎症者(如上感，严重咳喘、疖、丹毒、蜂窝组织炎，扁桃体炎等)。(2)对冷冻过度敏感者。(3)麻痹肢体以及有局部循环障碍、皮肤感觉障碍、经期、阴囊部位病变者慎用，防止感染。(4)高血压、冠心病、脑血管病以及高龄老年病人、妊妇、3个月以内婴儿或神经质病人。(5)出血病人(如再障、血友病等)待止血后冷冻。注意事项：(1)随患者年龄增长而增大的血管瘤，冷冻易破裂形成溃疡或感染而引起损容，因此不宜冷冻。(2)血管瘤范围越大，治疗效果越差。(3)防止冻伤健康组织。(4)操作动作要轻柔。(5)向患者讲清楚冷冻治病之优缺点，以便征得配合；防止动作粗鲁，造成健康组织损伤或出血，尤其对过敏体质患者或小儿更要警惕。(6)对恶性肿瘤的患者，宜先行适当的化疗及放疗，然后再进行冷冻疗法。(7)冷冻口部、面部病变时，要熟悉面神经、三叉神经、眼神经、舌神经及舌下神经所在的解剖位置。其冷冻时间、速度、深浅度均需适宜，不宜时间过长、速度太快，浅深循序渐进，不可操之过急，防止产生上述部位的神经麻痹。(8)冷冻有时见有血管暴露者，应尽可能避免之，以避免血管破裂发生严重出血。冷冻治疗实施方法 国内外不同地区和单位，治疗情况并非一致。有在门诊专设冷冻科室进行多种疾病冷冻治疗的，也有分科配备装置、特约时间专科治疗的，还有在手术室内设置性能较高的专用治疗机以配合手术冷冻制疗的。总之，冷冻方法有多种，但要因病制宜，选择使用。1．冷冻医疗物质条件和工艺特点。(1)冷冻仪整机，必须轻便，能控制冻融量，价廉物美。(2)冷冻仪探头应利于消毒和治疗操作。(3)冷冻探杆冻速与复温性能良好。(4)致冷剂应无毒、安全，不易自燃、爆炸。2．冷冻方法。(1)接触法。根据临床各种常见病损的形状、大小或治疗要求，以银的或铜的多种形式的冷冻头与患部密切接触，并酌加适当压力进行冷冻治疗。(2)喷射法。使致冷剂以一定压力和速度成雾状小滴，直接喷射到病损区域，冻融弥散一定时间即可；注意保护健康组织。(3)倾注法。将较纯净的致冷剂直接缓缓倾注到凹陷病损部冻治。(4)浸渍法。将致冷剂置于特制的贮液槽中，令病人将患肢端病损部浸入致冷剂内进行冻治。(6)涂搽法。即用棉棒蘸取适量致冷剂直接与病损部反复接触冷冻。(7)冷针灸法。选择适宜针头或针灸用针直接插入病痛区域或穴位，逐渐加致冷剂冷针冻治止痛、消炎等。(8)超低温综合治疗：冷冻+手术、冷冻+中医中药、冷冻+局部化疗、冷冻+免疫、冷冻+小剂量放射、冷冻+激光或血卟啉治疗等综合进行，适当并用，将会取得可喜疗效。3．冷冻术前准备。(1)掌握好冷冻治疗的适应征。(2)向患者宣讲冷冻前后反应和必然的过程，使病人有思想准备，以便配合治疗。(3)术前对病人重要脏器和健康情况、既往病史、要有所了解，如高血压、心脏病、出血史、过敏史、必要时进行体检。(4)做好冷冻部位的常规准备(如剃毛、清洁等)，以预防术后感染。(5)术前的病理诊断或拍照。(6)对某些特殊冷冻治疗的术前准备，可参照各专科项目。(7)准备必要的常规抢救药品。4．冷冻手术后处理。冷冻术后除专科手术外，一般无需特殊处理。目前多采用下列方法：(1)按照各专科术后常规处理。(2)预防感染特别是内脏冷冻术后的无菌操作，表面局限病灶可涂以1%龙胆紫，保持冷冻局部的干燥，如已感染，则按化脓创口换药及抗感染处理。(3)术后反应性水疱或血疱，小面积者无需处理，可自行吸收消退，面积大的均需无菌穿抽处理。(4)注意创面坏死性出血，及时对症处理，如止血、止痛、消炎和抗感染处理等。(5)冷冻后皮肤缺损者，待肉芽面清洁后及时植皮。(6)神经麻痹者应对症处理，一般在2～3个月后能自然恢复。冷冻疗法分类、制冷剂和冷冻仪表1 冷冻疗法分类和应用范围
(安徽医科大学第一附属医院柯海龙副教授撰)