| 单词 | 胸膜疾病的CT诊断 |
| 释义 | 【胸膜疾病的CT诊断】 拼译：CT diagnosis of Pleural disease 检查胸膜的和胸壁的病变应用常规X线检查方法有一定的局限性，而CT由于是横断层投影，可使四周高密度的胸壁和低密度的肺实质形成鲜明对比。通过CT扫描可以鉴别肺实质病变是否累及胸膜，诊断胸膜原发性病变或胸膜外胸壁本身病变，也有助于对肺癌作鉴别诊断和判定手术切除的可能性。CT扫描对胸膜的研究和观察日益得到重视。 应用CT检查胸膜疾病、胸壁疾病的优点 CT横断层面可提供各部胸膜和胸壁的改变，特别是前后胸膜面，而X线平片仅能提供与X线成切线位的胸膜面。此外，CT还能敏感地发现隐匿的液体、胸膜增厚等。由于高密度分辨率，CT易于分辨钙化灶、胸膜与肺交界面，对软组织的分辨尤为突出，故对胸壁的结构能加以判别。由于动态扫描范围较广，可在同一曝光条件下看出肺实质、软组织等结构的各个细节。CT能较好地发现和区分同时累及近胸膜区域的肺、纵隔和胸壁的疾病。在诊断胸膜疾病时，还可采用改变体位扫描的方式来显示被液体所遮盖的胸膜表面情况及其隐匿的病变。胸膜疾病的主要表现 为胸膜腔内液体或气体积聚和包块。胸膜是一潜在的腔隙，它由脏层与壁层组成。两层间由一疏松结缔组织分开，表层为间皮细胞，深层为松散的结缔组织。壁层由系统血管供血，脏层则由肺和支气管脉供血。壁层淋巴和肋间、胸骨旁及纵隔淋巴结相通，引流到肺门。正常时腔内有少量液体以利于肺的活动，病理状态下气体或液体积聚，引起胸膜控扩大。胸膜疾病的CT表现 在判断胸膜疾病时，应注意观察：(1)胸膜的密度(如软组织、钙化灶、液体或空气等)；(2)病变的形状如卵圆形或新月状；(3)肺与胸膜病变交界面是否规则，及胸壁或胸膜外组织有无消失或破坏；(4)病变与邻近胸膜交接处形成的角度大小，如锐角或钝角等。几种常见的胸膜疾病的CT表现如下：胸腔积液：胸腔积液是最常见的胸膜异常，它可以由各种病因引起，如损伤、炎症、心血管疾病、自身免疫疾病、代谢疾病和肿瘤等。CT表现为肺野后部或肺外围与胸壁平行的弓形带状、新月状或半月形的均匀致密影，变换体位扫描可见其有移动性，呈液体密度，其性质常可参照CT值来区别，如乳糜液CT值最低；漏出液近于水，约±10HU；脓液为30HU；积血可达60～80HU。但根据经验，除积血外，其他密度不足为据。大量胸腔积液紧邻肝右叶后缘，CT扫描显示肝右叶后缘模糊，分不清界线，这是因为胸腔内液体位于膈上，而膈同肝、脾接触面是与扫描层面成倾斜相交，由于部分容积效应界面显示不清，而腹水同肝、脾的交界面与扫描平面近于垂直相交，因而有清楚锐利的界面，Teplick称之为模糊的“交界面征”。少量胸腔积液位于下部时易与腹水相混淆，“隔角移位征”有助于鉴别。“膈角移位征”是当膈角与脊柱的胸膜腔隐窝内有积液时，由于液体的张力作用，造成膈角的前外侧移位，而腹水则膈角不发生移位。“膈角移位征”和“模糊界面征”是胸腔积液的特征性改变。脓胸与支气管胸膜瘘：脓胸的CT表现为密度均匀、周围有包膜形成的脓腔，可见胸膜分隔(脏壁层与胸膜分开，增强扫描后更明显，可能和炎症胸膜充血有关)，邻近组织受压和胸壁相交呈纯角；脓胸影呈新月状或双凸形。CT可较早发现支气管胸膜瘘，其特点为胸膜腔内同时存在气体和液体。位于肺周边的肺脓肿同为支气管瘘的脓胸，X线征很难鉴别。由于治疗方法不同，鉴别是重要的。CT能准确作出鉴别。位于肺周边的肺脓肿，空腔呈不规则形，主腔与子腔相连，腔内壁呈不规则波浪状，病变与胸壁相交成锐角，由于周围肺组织有炎性浸润而使空腔外壁显示不清，变换体位时空腔不变形；而有支气管瘘的脓胸，腔呈卵圆形，内缘光滑，外壁清楚，且壁的厚度一致，病变与胸壁相交成钝角，变换体位时，由于脓腔壁薄，易发生形态改变。增强扫描胸壁有明显强化。胸膜增厚和钙化：单纯胸膜增厚的CT表现为后胸壁和／或侧胸壁处带状软组织影，与肺有清楚、锐利的界面，并可显示同侧胸腔变小，纵隔向内侧移位等改变。纵隔胸膜增厚表现为心缘牵直，并出现胸膜尾，但肺胸膜增厚由于部分容积效应常显示不清。胸膜斑是石棉肺早期的和常见的表现。CT显示胸膜斑优于常规X线检查。早期，表现为胸膜不连续增厚呈边缘锐利的软组织影，厚度大约1～5mm，常位于脊柱旁区胸膜。而常规X线检查很难鉴别这种早期胸膜增厚与伴随阴影。如增厚胸膜钙化，可见带状软组织的内缘为连续的或分散的致密钙化影。胸膜肿瘤：胸膜肿瘤可分原发性的与转移性的两类。胸膜原发性肿瘤又可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。胸膜原发良性肿瘤极为少见，多起源于胸膜下的结缔组织，如脂肪瘤、纤维瘤、横纹肌瘤、神经纤维瘤、软骨瘤、血管瘤等。胸膜间皮瘤为胸膜真正的原发性肿瘤，来源于脏层、壁层、纵隔或横隔四部分的胸膜间皮瘤，一般可分为局限性的和弥漫性的两种。局限性胸膜间皮瘤一般多无症状，肿瘤范围局限多为良性，但具有潜在恶性且可复发转移。CT表现为一边缘光滑锐利、密度均匀、无钙化的软组织肿块影，与正常胸膜相交成锐角，邻近肺实质常有移位与不张，有时可见胸膜渗出液及胸膜斑。局限性胸膜间皮瘤好发好于胸廓周围或叶间裂内。弥漫性恶性间皮瘤(DMPM)较良性多见，胸腔积液粘稠，易出现胸膜增厚、肺胸腔容积缩小。CT上弥漫性间皮瘤通常表现为弥散性新月形软组织块影；围绕肺组织伸入间隙，引起胸廓容积缩小，胸膜块影和邻近肺组织界面不规则，肿瘤易于直接侵入心包、纵隔侧胸壁或对侧胸腔，也可波及腹腔、后腹膜。CT较常规胸片能正确反映疾病涉及的范围及对治疗的反应。胸膜转移瘤：影响胸膜的肿瘤多数是转移性的。据统计，胸膜肿瘤85%为转移性的，40%来自于肺，20%来自于乳房，25%来自于其他部位，10%来自淋巴瘤。CT表现为胸腔积液或孤立性胸膜块影。后者常为胸膜多发的、分散的软组织肿块，呈双凸形或新月状，与胸壁相交呈钝角，内缘常较光滑。转移瘤累及范围较大，且表现不规则时可类似恶性胸膜间皮瘤。后者多位于胸腔下半部，易侵犯膈胸膜，很少累及胸骨，胸壁和邻近肺组织，而且同侧胸腔变小。而转移瘤分散在整个胸腔，常有肺内转移结节、肋骨破坏和胸壁转移。胸膜淋巴瘤：Shuman将胸膜淋巴瘤的CT表现分两型：斑块型：呈局限性宽基底的胸膜下斑块，沿脏层胸膜下蔓延而侵犯不深，与胸膜面相交呈钝角。结节型：一般不累及脏层胸膜，侵犯较深，可有胸腔积液。判断胸膜下淋巴瘤存在与否有助于分期和治疗。单纯前纵隔淋巴结受累为Ⅰ期，可单独放疗，而CT发现纵膈胸膜侵犯便为Ⅱ期，此时只能化疗。全肺切除后的胸腔改变：全肺切除术后的胸腔在胸片上表现为普遍致密影不能分辨内在结构。CT扫描能够显示膈和肺门的旋转移位，对侧肺代偿性气肿。大多数都可看到残留的积液；CT还能显示肺门或纵膈的肿瘤复发。CT在胸膜病变中的鉴别诊断价值 在胸腔积液与肺叶实变的鉴别中，CT观察比较详细，典型的积液呈半月形于胸腔后部基底，变换体位扫描液体移位，CT值较均匀，最重要的为胸膜分离和肺压迫征。肺叶实变无此征象，且其CT可因残余含气肺而不均匀，可见含气支气管影。后脊柱旁胸腔积液与肺不张需要鉴别。CT主要是根据有无胸膜分离和支气管及叶裂的位置变化，周围的纹理分布是稀疏还是聚集，邻近肺野CT值较正常区是增高还是减低来鉴别。在胸腔积液和膈下积液的鉴别中，Wegener等强调应注意以下方面：胸腔积液愈近足侧愈窄，末端止于后胸壁中部，液体位于膈线之处多呈卵圆绕围形于肺周围，模糊的界面征和膈角移位征是其鉴别的要点。在肺脓肿和脓胸的鉴别中，Staark等研究认为最可靠的CT征象是洞壁特点，胸膜分离征和肺压迫征。后两者是脓胸的特征。肺脓肿几乎不见此征。脓胸的壁薄且厚薄均匀，而典型肺脓肿空洞则相对病灶较小洞壁厚薄不均且不规则。在胸膜间皮瘤与其他胸膜病变鉴别研究中，Salonen发现在间皮瘤、转称瘤、感染性胸膜增厚三者之间，增强效果都相似，均呈明显增强，平均CT值增高33HU，无明显差异。而良性非感染性胸膜增厚平均仅增强3HU，与前三者可资鉴别。另一值得注意的鉴别点是，间皮瘤和转移瘤都有浸润征象，而感染性或非感染性胸膜增厚，都不会浸润征象。综上所述，CT对胸膜病变，不仅能判断其起源部位，而且有可能指明其性质。CT还能准确显示胸膜病变的范围，为早期采取有效治疗提供可靠依据。(安徽省立医院吴国忠主任医师撰) |
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