| 单词 | 淋巴管－静脉吻合术 |
| 释义 | 【淋巴管－静脉吻合术】 拼译：lymphatico-venous anastomosis 它是采用显微外科技术将细小的淋巴管与其邻近的小静脉吻合，以解除梗阻、重建淋巴回流通路的手术方法。目前主要用于治疗四肢淋巴水肿和乳糜尿，胸导管颈内静脉吻合可治疗顽固性腹水。 尽管在詹考伯森(J．H．Jacobson)1962年已经提出淋巴静脉吻合手术，但因当时技术和设备条件所限，尤其是缺乏微血管缝合针线，临床上只能用较粗的淋巴干和静脉吻合术来治疗乳糜尿。直到1969年，奥伯莱恩(B．M．O，Brien)才在淋巴管静脉吻合的动物实验中取得了74%的近期(1周内)通畅率和6～12周后66%的通畅率，并总结出一套淋巴管静脉吻合方法，为临床开展这种手术提供了科学依据。1977年和1979年他先后报告45例病人，术后有2／3好转。1979年，考慈恩(M．I．Kouzin)报告81例，手术后随访1年，69%的病例好转。中国朱家恺等于1979年开展此项手术，此后上海、蚌埠等地也先后开展了此项手术，取得良好的近期效果。但远期疗效仍不能令人满意。如朱家恺等自1979年到1987年共为76例四肢淋巴水肿病人做了淋巴管静脉吻合术，近期优良率为92．1%，但远期优良率仅为62．1%。由于远期疗效欠佳，加上一些学者认为术后淋巴管虽能通畅一段时间，以后必然会阻塞，因而此手术于80年代中期转入低潮。但朱家恺等发现，临床上确有些事实证明吻合口是可以长期通畅的：(1)用正常动物进行淋巴管静脉吻合实验，远期通畅率并不低，表明正常状态下淋巴管的流量和压力可以保持吻合口永久开放。(2)生理条件下淋巴管与静脉有交通支存在，实验证明，淋巴管静脉吻合后第4周，吻合口已被一层扁平内皮细胞所覆盖，说明吻合后的通道有可能成为永久性通道。(3)淋巴管静脉治疗乳糜尿的远期优良率达80%以上，说明吻合口是可以永久通畅的。(4)临床上确有部分病人经淋巴管静脉吻合术后存活多年，水肿消退，炎症控制，间接说明永久通畅是可能的。(5)有人在淋巴管移植术后3年，用淋巴管闪烁扫描发现，硬化的淋巴管仍保持通畅，表明硬化的淋巴管能自行调整并再形成通道。(6)各家测定的淋巴管压力数值出入较大，影响实验结果的因素较多，不宜轻信某一实验结果而否定另一实验结果。因此，对本手术方法不宜持否定态度，宜在总结经验的基础上深入研究，以期找出其规律性。在疗效评价上，由于复查标准不一，难以进行比较，因此，有作者提出对淋巴水肿肢体应进行两方面的评价：(1)比较手术前后肢体周径，评定水肿消退率；(2)比较手术前后主观症状的减轻程度。但目前仍无统一的标准。淋巴管静脉吻合的方法有端端吻合法、端侧吻合法、套入缝合法、插入缝合法、淋巴管远近端与静脉近端吻合法和淋巴管移植术等。在上述方法中，目前鲍梅斯特(R．G．Baumeister)较推崇淋巴管移植术，该手术系指取一段正常淋巴管移植到淋巴受阻部位，与阻塞段远近端通畅的淋巴管吻合，以达到恢复淋巴回流的目的。这是继淋巴静脉吻合术之后提出的治疗淋巴水肿的一种新方法。对下肢淋巴水肿的，还可将健侧淋巴管游离适当长度，切断远端，近端带蒂，经耻骨联合上方的皮下隧道转移到患侧，与患侧股部病变淋巴管的远侧吻合。对乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿，可用淋巴管移植桥接于上肢的升淋巴管和颈部的降淋巴管治疗。1990年，鲍梅斯特(R．G．Baumeinster)和苏达(S．Siuda)报告55例淋巴水肿病人用淋巴管移植治疗，术后随访3年，用患肢体体积测量和淋巴管闪烁扫描进行观察，结果表明移植段淋巴管可获持久性通畅，淋巴运输指数改善，患肢变细，水肿减少达30%。伯格(A．Berger)也认为，淋巴管移植术虽不能完全治愈该病，但却能使病人的症状减到最轻，从而减少病人的负担。朱家恺于1988年对正常人肢体淋巴管标本进行观察表明，淋巴管中膜较厚，由3～10层密集成束的平滑肌构成，肌纤维交错斜行或纵行走向，部分肌束带着表面的内膜向管腔内突起形成肉柱，使管腔面呈波浪状起伏状。这种以形成肉柱及环形平滑肌束为特征的淋巴管结构是其自发性节律性收缩的物质基础。此外，他们还对淋巴水肿肢体的淋巴管标本进行观察，发现淋巴管管壁的病理变化主要表现为平滑肌的肥厚增生和透明样物质沉积，分别代表早期的和晚期的典型病变。建议临床宜早期在淋巴管尚有收缩功能时进行淋巴管静脉吻合术，以利淋巴的流动及吻合口的长期通畅。一旦发生淋巴管透明样变、管壁硬化、收缩功能丧失，即使引流手术近期疗效尚好，亦难确保远期疗效。张涤生等在作小淋巴管移植实验中发现，对侧供区肢体由于切取淋巴管后而诱发淋巴水肿。1983年，朱家恺等报道用静脉移植桥接淋巴管的动物实验，认为静脉桥接淋巴管的手术是可行的，并提示移植的静脉段有淋巴化的倾向。总的来说，开展显微淋巴外科手术的时间不长，目前提出的各种显微淋巴手术对治疗淋巴水肿的远期效果也不一致，这主要是由于目前对淋巴管在水肿形成过程中的一系列病理生理过程、可逆程度、淋巴压的产生和变化的了解还不十分清楚，尚待继续深入研究，积累更多的经验，并制定统一的复查标准。改进操作技术、吻合方式，寻找可靠的方法保持吻合口持久通畅等等，都是今后应该继续努力研究的课题。【参考文献】：1 朱家恺，等．显微外科，1979，2：802 汤海云，等．中华显微外科杂志，1985，8：1113 张涤生，主编．显微修复外科学．北京：人民卫生出版社，1985．331～3664 黄恭康．中华显微外科杂志，1987，10：179～1805 OBrien B M，Morrison W A．Reconstructive Microsurgery Edinburgh：Churchill Livestone，19876 朱家恺，主编．显微外科进展．合肥：安徽科学技术出版社，1989，1～107 Baumeister R G，Siuda S．Plast Reconstru，Surg．1990，85(1)：64～748 Berger A．Reconstru Surg，1990，85(1)：75～76(中山医科大学朱家恺教授、张自杰博士撰) |
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