| 释义 |
【急性氨中毒】
拼译：acute ammonia poisoning
氨(NH3)在自然界是动植物中含氮物质的分解产物。20世纪发明了合成氨的方法，成为重要的化工原料，广泛用于制造硝酸和氮肥。据不完全统计，中国目前直接从事合成氨和氮肥生产的工人近10万人。氨为强硷，遇水产生强烈腐蚀性，并有明显的着火和爆炸危险性。1965年以来，中国因意外事故等原因而致急性氨中毒者近1500例，居刺激性气体中毒的第2位，对人们的健康危害很严重。因而如何有效地防治氨中毒，是职业医学研究的一个重要课题。 急性氨中毒的病例报道始见于1938年。60～70年代国外对氨的毒理学有较多研究。氨可由呼吸道吸收入血，吸收的氨大部分经肝脏转化为尿素由肾脏排出。1979年海顿(D．V．Hattln．)等的研究资料证明，接触氨的病例，尿中羟基赖氨酸的排出与正常人比较有显著意义。羟基赖氨酸的增加是因为小气道和软组织的蛋白质退化、大量的急性损伤所造成，认为可作为肺组织胶原破坏的代谢指标。动物实验发现，氨可使糖的中间代谢发生紊乱，并使三羧酸循环发生障碍，降低细胞色素氧化酶系统的作用。大鼠急性氨中毒两小时的Lc50为7．65g／m3。氨对人的毒性见下表。表1 氨对人的毒性 
国内外对氨的接触阈值以及氨对人体影响阈值的报告不一。国外报告作业环境中氨的最大允许量(MACs)规定不同，美国、日本等为50mg／m3，南斯拉夫等为100mg／m3。意外事故中氨浓度难以准确测定，同一环境中吸入量与个体差异也不同。多数学者认为，中毒程度存在明显的剂量——反应关系。氨是水溶性很强的刺激性气体，具有强硷性。一次大量暴露于氨的环境下可立即发病。轻者出现眼、上呼吸道刺激症状以及化学性支气管炎，较重者可出现化学性肺炎、肺水肿、喉头水肿或反射性喉头痉挛而致闪电式死亡。其肺水肿潜伏期较短，最短约15min，一般在1～6h左右，肺水肿发生越早，病势越凶险。由于氨有强烈腐蚀作用，使组织蛋白变性，脂肪组织皂化，破坏细胞结构，造成组织溶解性坏死，故重症患者呼吸系统的腐蚀破坏可十分严重。临床可见口腔及咽部粘膜糜烂，有白色伪膜形成；气管、支气管粘膜坏死脱落，可致气道堵塞而窒息或肺不张；尚可见气管穿孔、气管食管瘘、急性肺出血、气胸、纵隔及皮下气肿等并发症，并继发严重肺部感染及全身代谢障碍。尸检可见肺泡壁透明膜形成，小支气管及周围肺组织大片出血、坏死，多发性肺脓肿，典型肺肉质化。国外尸检病例尚发现广泛脑出血、出血性胃炎及出血性肝坏死。这些都是其它刺激性气体中毒难以与之相比的，处理上也远较一般刺激性气体中毒棘手。急性氨中毒可伴眼、皮肤灼伤。眼灼伤可见结膜充血、水肿、糜烂，甚至角膜溃疡穿孔，可遗留视力减退甚至失明。1969年海曼(V．N．Highman)报告两例大量接触氨引起眼压早期升高者最终导致青光眼。格兰特(Grant)等通过动物实验证明，裸露的眼角膜受伤是由H+浓度决定的，H+浓度10一12～1011mol／L可致兔角膜严重损伤，胺离子5s内可穿过角膜屏障进入前房，30s可皂化脂肪酸，破坏细胞膜，很快穿过上皮。皮肤灼伤以暴露及潮湿部位多见，液态无水氨可因其冰冻效应而致皮肤冻伤。较大面积皮肤灼伤伴肺水肿者抢救治疗难度大，早期以抢救肺水肿为主、兼治皮肤灼伤的成功率较高。急性氨中毒可伴肝脏损害；尚可有一过性心、肾损害；个别病例可有消化道出血、消化道溃疡或急性胃炎。有研究资料表明，高浓度氨还可通过三叉神经末梢支反射作用而引起心脏停搏和呼吸停止。对中枢神经系统的作用为先兴奋继而转为抑制。较重患者可有血氨增高，但未见因此而致氨中毒的报道。1965年以来，中国急性氨中毒的报道较多，但多偏重于临床。有关诊断分级的研究国内外尚不统一。中国在急性氨中毒临床方面取得的明显进展之一是在1983年制订了《职业性急性氨中毒诊断标准及处理原则》(以下简称“氨标”)，1985年5月又对“氨标”进行修订，将血气分析列为诊断分级的重要数据，并将“成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)”概念引入“氨标”。1987年5月25日“氨标”在中国实施。急性氨中毒易导致ARDS。1987年以来中国陆续有这方面报道，是职业病临床研究的重要课题。有资料报道急性氨中毒致ARDS占刺激性气体中毒首位，故临床救治难度大，死亡率很高。急性氨中毒抢救的关键在于早期采取有效措施，尽早中断损伤环节，避免ARDS发生，主要有以下几方面：关于肺水肿 通过近年来的研究和临床观察证实，中毒性肺水肿有一个由量变到质变的过程，其肺间质和肺实质水肿往往混合存在，难以严格分开，并常由一个过程发展到另一个过程，化学性间质性肺水肿的早期过渡到肺泡型肺水肿的间隔期很短，短到几小时甚至几分钟，故胸片不易检出单纯的间质性肺水肿。肾上腺皮质激素的应用疗效肯定，使用原则为早期、足量、短程。早期应用可预防和减轻肺水肿，促进水肿液吸收和肺泡表面活性物质的生成，对预防肺泡壁透明膜的形成可能有实际意义，并可抑制病程后期肺组织纤维化，减少后遗症。用量不足，时间过长，肺水肿控制多不理想，且易使肺内感染加重，低氧血症难以纠正，并诱发上消化道出血等。关于氧疗 如何合理选择氧疗方案是临床抢救重度氨中毒的难题。中国有使用高压氧治疗取得疗效者。但目前认为高压氧弊大于利，对肺泡Ⅱ型上皮细胞有损害，易产生氧中毒，形成透明膜肺，不宜采用。呼吸机机械通气目前公认以选用呼气末正压呼吸(PEEP)为佳。但临床实践应用PEEP抢救急性氨中毒可导致严重的难以逆转的压力性创伤，致使肺泡破裂、气胸、纵隔及皮下气肿。氨对呼吸道的腐蚀破坏、严重感染亦为压力性创伤的病理基础。故PEEP是否适合用于急性氨中毒的抢救，应慎重对待和进一步探讨。目前有采用面罩人工手法皮囊间断加压给氧，或高浓度氧低潮气量手法通气，取得一定疗效，未见压力性创伤，似值得提倡，但这方面病例报道尚不多。关于肺部感染 急性氨中毒合并肺部感染十分严重。其感染原因：(1)广泛的呼吸道灼伤创面、坏死组织、水肿液及炎性渗出物，为病原微生物的侵入提供了条件，且为细菌生长的良好培养基；(2)呼吸道组织结构破坏，正常的净化屏障功能、清除异物及细菌的功能丧失；(3)较长时间应用糖皮质激素，降低机体免疫机能；(4)各种医疗措施的实施，如气管切开、机械通气的应用等均为肺部感染的诱因；(5)肺部感染病原菌为多重性，细菌耐药严重以及真菌感染等。肺部感染往往随肺水肿发生后1～2d迅速出现或同时存在，中毒早期即应通过静脉足量联合应用抗生素，把握治疗主动权，用药疗程要足，不适当的减量或停药可致感染再发而不易控制。应重视病原学诊断。严重眼灼伤愈后不理想。国外有应用胶原酶抑制剂L－半胱氨酸有效地预防通过静脉兔眼穿孔，证明其预防人眼角膜溃疡亦有效，并认为软角膜接触晶片促进角膜上皮愈合有望成功。用角膜移植治疗严重氨灼伤，目前尚无成功的报道。急性氨中毒经治疗多数患者可顺利康复，少数重症患者可遗留肺纤维化、支气管扩张、慢性支气管炎、肺通气功能及弥散功能降低、喉炎及不同程度的视力损伤等。氨对机体的腐蚀坏死作用及其并发症，在早期治疗方面尚缺乏满意预防措施，这是临床应进一步研究和努力的方向，这方面研究的进展，对提高治愈率，降低病死率，减少后遗症，防止ARDS的发生将起积极作用。急性氨中毒患者血氨究竟有什么变化，文献报告不一，临床尚缺乏系统观察。急性氨中毒致ARDS在发病机理，诊断及治疗上有何特点，病程进展规律，与其它刺激性气体中毒引起的ARDS在临床表现、诊治、预后等方面的共性与个性如何?尤其是合理氧疗方案的选择，有效的药物及其它措施等，仍将是今后研究的热点。要完成以上研究课题，应提倡基础医学和临床各有关学科的密切配合，相互协同，并从多方面积累资料和经验，进行有设计内容的系统观察，以期在这一领域取得新的进展。【参考文献】：1 Lamar C. Toxicol APPL Pharmacol. ,1970,17 ( 3) : 795 ～ 8032 Clfford A J.et al. Proc. Soc. Biol. Med. , 1972, 140(4): 14473 NIOSH. Criteria of recommended standard for occupational exposure to ammonia, 1974 .24 ～444 工业毒理学编写组，工业毒理学上册，上海：人民出版社，1976．235～2395 Hatton. D V, et al. Archires of Environmental Health, 1979,34:83～866 Subcommittee on Ammonia Committee on Medical and Biologic Effects of Environmental pollutants, Ammonia. Baltimore(大连化学工业公司医院吕淑秋副主任医师撰；王世俊审) |