【小儿腺病毒感染】
腺病毒是1953年Rowe等从健康儿童腺体里分离出来的，1954年Hilleman等又从急性呼吸道疾病患者的咽喉洗漱液中分离到同样的病毒，1956年Euders等建议将这类病毒称为腺病毒(以下简称Adv)，并为国际病毒委员会接受。Adv在病毒学中重要性有以下几个方面：第1，这种病毒分布广泛，其引起疾病的流行是世界性的，引起人类(主要是婴幼儿)的感染性疾病包括流感样疾病、急性咽炎、婴幼儿致死性肺炎、咽结合膜热、角膜结合膜炎、膀胱炎、严重肠炎及中枢神经系统性感染等。这些感染有的呈流行倾向，起病急，病情重，有一定的病死率；第2，它可发生人类腺样体和其他淋巴组织急性持续性感染；第3，研究发现Adv可使乳鼠细胞发生转化，有些型别可致癌变；第4，Adv易于培养、纯化是研究真核细胞基因表达良好模型。30年来一些学者对Adv进行了较深入广泛的研究，中国从1958年以来，对Adv感染(尤其是肺炎)的病原学、流行病学、病理、临床症候学、快速诊断及治疗等方面进行了系统性研究。 与人类致病相关的Adv已发现42个血清型，瑞典Wadel1根据毒粒结构、生物学、生化及免疫学特性，将Adv42个血清型分为7个亚属(A、B、C、D、E、F、G)，各种型别在世界范围流行不一，所致疾病亦有差异。主要有如下情况：1．地方性Adv感染。主要代表型别是Ad1、Ad2、Ad6。在美国的纽约、西雅图及欧洲的瑞典斯德哥尔摩等地区，这3个型别具有地方集中感染的特点，其感染对象多见1岁左右婴幼儿，表现以咽部感染的发热性疾病。2．地理分布。在世界各地凡调查疑似Adv感染的地方，都发现Adv大多数型别，特别是沙特拉伯和非洲大部分国家，更易分离出高数码Adv毒株。3．时间分布。与Adv感染有关的呼吸道疾病，多发生在冬末及春季，而与游泳有关的咽结膜热多在夏季。4．年龄分布。Adv感染多见于15岁以下儿童，5岁以下更易患呼吸道感染，特别是以肺炎为主要病变的，在婴幼儿占比例更多。肠道感染以婴幼儿多见。Adv其他感染无明显年龄区分。5．Adv各亚属与人类疾病关系(见下表)。目前，Adv对动物有肯定致癌作用的研究报道很多，尚未发现Adv感染对人类的致癌作用。表1 Adv亚属与人类疾病关系 
随着分子生物学发展，Adv研究工作推动了有关Adv分子流行病学研究工作的发展。不同时间、不同地区分离的Adv，即使是同一血清型，其基因组内部也可能有变异。这可以从限制性内切酶谱上加以区分，将其划分为基因组型。比较不同地理环境、不同时间及空间病毒株的毒力和致病性，同一血清型的不同基因组型均有差异。在一定的时间内有优势基因组型流行，优势基因组型存在转移现象。Wadell等及Li等的研究表明，自1954～1984年从亚洲、欧洲、北美、南美和澳大利亚分离的40株Ad7病毒，用BamHI等12种限制性内切酶进行分析，结果40株Ad7可以分为15个基因型。后者大致可分3个组：第1组Ad7p和Ad7pl；第2组为A7g；第3组为其他12个基因组型。Ad7p、Ad7g均在中国流行过。1953～1985年间从亚洲、非洲、澳大利亚、欧洲、北美和南美分离的61株Ad3病毒，用多种限制酶分析，结果可分为17个基因组型，后者分为3个组，第1组Ad3p、Ad3P1、Ad3p2和Ad3b～Ad3b16，第2组只有Ad3e，第3组包括Ad3a1～Ad3a8，Ad3c、Ad3d、Ad3d1～Ad3d7。其中Ad3a2主要流行于中国，长达24年之久(1962～1985)，同时50株Ad4用16种酶分析，可以分为8个基因组型，21株Ad11可以分为12个基因组型。自从50年代人们发现Adv与人类疾病有关以来，中国就开始了小儿腺病毒感染的研究工作，获得较大的成绩。1．Adv是引起中国婴幼儿咽结合膜热及婴幼儿肺炎的重要致病原。1958年6月首先发现咽结合膜热在中国长春流行，长春市3个机关托儿所内有32例咽结合膜热病儿，证明Ad3是此次流行的致病原，以后陆续证明其在婴幼儿中发病率高，病情也较重，常呈局部流行或小流行。在个别儿童机构有时呈暴发传染，并阐明了咽结合膜热是以发热、咽炎、结膜炎等3个主要表现的临床症状为特征。自50年代以来，国外报道了Adv引起肺炎的病例，其主要血清型是Ad7、Ad4、Ad3、Ad～21，以散发或暴发形式流行。中国北方地区(长春、北京等地)于1958年发生大流行，发病率高，流行范围较广。病死率高达21．9%～32．2%，主要发生于婴幼儿，其特征是感染性强，发病时病情重。在典型的379例临床病例中，死亡83例，病死率为21．9%，细菌学检查均为阴性。从患儿咽拭子及死亡病例肺组织中分离出腺病毒，其血清型以7型为主，3型次之。从而首次证明了3、7型Adv是引起中国婴幼儿肺炎的重要致病原。2．Adv在脏器中的分布、引起的病毒血症和病理特点。60年代我科对双婴幼儿肺炎死亡患儿各脏器进行病毒分离，证实腺病毒在脏器中广泛分布，还存在病毒血症。在21例患儿肺组织及其他脏器分离出Adv3型及7型。病毒在脏器分布较国外报道的广泛。以肺与扁桃体分离率最高，脑肝肾次之，从胸水、脑脊液及血液中也分离出Adv，在同一患儿各脏器所得的病毒皆为同一型。故推测Adv感染可能从上呼吸道波及下呼吸道引起肺炎，然后入血循环形成病毒血症。Adv肺炎的病理所见是两肺病变范围广，各叶均被累及，重症病例病灶融合形成大片实变区，触之坚硬，切面呈均匀一致的暗红色。以支气管为中心形成粟粒大小的灰黄色病灶，肺上叶及前缘有肺气肿或肺不张。支气管粘膜充血，管腔内有多量分泌物。镜下可见病变轻重不一，主要以支气管为中心呈小叶分布并互相融合，其基本形态为单核细胞渗出性的坏死性支气管炎及支气管周围肺炎，支气管粘膜多坏死脱落，管腔内被坏死物堵塞，其周围间质明显水肿，单核细胞及淋巴细胞浸润，细支气管完全毁形或仅有少量平滑肌存在。病变的显著特征是组织坏死灶周边部或新鲜死灶内的肺泡上皮以及细胞内形态学改变与核内包涵体形成。3．7型腺病毒肺炎流行的周期性。50年代后期开始至80年代末期，对小儿3、7型Adv肺炎病原学研究发现，3型Adv和7型Adv的型别之间有周期性交叉流行趋势，即每年以一种型别流行为主，这一特点分别从各年代病毒分离结果所显示的流行规律及各年代血清学调查结果得以证实。(1)各年代病毒分离结果所显示的流行规律，1958～1990年从3345份咽拭中分离出Adv969株，阳性率为29．0%，从而证实Adv是小儿肺炎最常见的病毒病原之一。969株中3型491株(50．7%)、7型374株(38．6)、11型26型(2．7%)，21型10株(1．0%)、1型5株(0．5%)、2型6株(0．6%)、14型3株(0．3%)、5、6型各2株(各0．2%)、末定型50株(5，2%)。从整体上看，Adv肺炎以3、7型为最多，每个年度亦均以3、7型为主、但各个年度3型和7型有显著波动，每年以1个型别占优势，两型的分布呈周期性交叉消长趋势，研究结果表明，Adv肺炎大约2～3a有一次规模大小不等的流行。上述结果也表明，1、2、5、6、11、14、21型Adv也可引起小儿肺炎，与国外相类似。(2)各年度血清学结果：809份血清抗体检测结果与病毒分离的阳性符合率为71．4%，阳性符合率为88．1%，总符合率为80．3%(656／809)，证实了病毒分离的可靠性，说明分离出的Adv确是引起肺炎流行的病原，将各年度3或7型Adv分离和血清学结果做比较，两型的病毒分离和血清学流行的周期性是相符的。(3)血清流行病学的调查结果表明，1097份健康儿血清中，新生儿Adv抗体阳性率和抗体水平较高。6个月至2岁抗体水平较低，2岁以上阳性率显著提高，抗体水平随着年龄增长而增高。以上结果可以解释为何Adv肺炎以6个月至2岁患病率最高。同时也证实，如果某年Adv肺炎抗体水平显降低，则次年发生该型Adv肺炎流行，且与型别抗体水平密切相关，说明通过抗体调查可预测第2年Adv肺炎流行的型别。4．Adv肺炎的临床特征：中国学者总结了Adv肺炎的临床特征，为在无实验室条件下诊断Adv肺炎提供了重要依据。诊断参考条件是：(1)患儿高热不退，表现嗜睡或面色苍白或灰白；(2)在发生肺炎后仍有症状性眼睑浮肿及咽炎，或曾为百日咳、麻疹的早期又被否定者；(3)早期肺部体征不明显；(4)网状内皮系统反应较强，易发生肝脾肿大；(5)白细胞正常或减少；(6)胸部X线改变早于肺部体征出现；(7)抗菌素治疗无效。上述临床特征再结合现病史、既往史，对Adv肺炎可作出初步临床诊断。总结了800例，其临床类型可分为轻型、重型、毛细支气管炎型。7型Adv肺炎较3型肺炎表现重一些。在628例Adv肺炎中，有168例并发多种器官衰竭，器官衰竭依次是心衰、呼衰、脑衰、肝衰及肾衰。Adv肺炎合并症中，有明确心肌炎者148例，明确脑炎、脑膜炎者78例。Adv直接引起中枢神经系统感染，临床表现为3个型：脑炎型、局灶脑炎型及脑膜脑型；亦有一些引起小脑共济失调的病例。5．Adv肺炎感染的治疗：70年代采用抗Adv马血清治疗，治愈率高达96．3%，由于马血清有一定不良反应，如血清病等，使治疗受到限制。婴幼儿患Adv肺炎时免疫功能不足，故在治疗上应调节免疫功能，加强免疫疗法。如应用血浆，胸腺肽、干扰素及中西医结合方法等，病死率已下降到5%～8%左右。有关治疗问题需进一步探讨。6．80年代末，我科与国内5个单位(沈阳、北京、南京、上海)对13年间246株3、7型Adv用限制性内切酶BamH Ⅰ、Bgl Ⅰ、Sna Ⅰ、Hind Ⅲ、EcoR Ⅰ，xba Ⅰ7种酶进行核酶图谱分析，其中Ad3141株、Ad7195株。中国5个地区141株Ad3核酸图谱分析表明，近10余年Ad3有3个基因组型，Ad3 Ⅰ占97．1%(137／141)，分布于各地区及年间，它是流行的优势基因组型。Ad3 Ⅱ、Ad3 Ⅲ两者只占2．8%(4／14)，仅在长春地区散在出现。说明中国流行的Ad3变异度小。4个地区105株Ad7中，长春地区1976～1982年分离的33株均为Ad3b，1982年出现Ad7d、Ad7b与Ad7d共同感染流行于1982～1986年4个年度。1987年以后，再末发现Ad7b，全部为Ad7d，表明7d是Ad7流行的唯一基因组型。说明中国部分地区1976～1981年Ad7b是流行的优势基因组型，而1987年以后，Ad7d取代了Ad7b，即优势基因组型由Ad7b转移到Ad7d，这个结果提示，Ad7d的遗传性持续、稳定遍布于世界流行30年后，在中国出现了相对不稳定，由Ad7b变异为Ad7d，这种变异导致致病基因片段毒力和致病性发生改变，Ad7d的毒力减弱。比较Ad3b、Ad7b、Ad7d与临床致病的关系，它们均是肺炎的致病原，Ad7b感染多以重症肺炎出现。Ad7b、Ad3I的感染多以相对轻症肺炎居多。Ad7b仅以肺炎出现，而Ad7d、Ad3b除是肺炎致病原外，还可引起急性结膜炎，咽结膜热。在中国Ad7b毒力强，而Ad7d、Ad3b毒力相对弱，但致病范围广，由于1982年后Ad7d出现，且逐年增多，可能是近年中国重症Adv肺为减少的原因，推测随着Ad7d在今后流行中占主导地位、急性结膜炎、咽结膜热等临床症状轻，预后好的病例可能会增多。Adv感染引起人类疾病中最突出的是婴幼儿肺炎，控制本病对整个儿童呼吸道疾病的防治具有重要意义。Adv的毒粒结构，基因组结构，基因组的转录及分子流行病学的研究，均取得了很大进展，研究的最终目的是控制Adv感染分子的漫延发生，控制Adv感染仍需对病毒感染分子病理，疫苗制备，先进技术检测及较大范围分子流行病学调查等方面进行深入研究。Adv肺炎死亡患儿脏器病毒分离，病毒血症及病理变化的研究，奠定了深入研究的基础。因此，深入研究Adv与机体靶细胞的相互作用以求进一步阐明Adv发病与免疫的分子机制，其主要内容应包括Adv蛋白与靶细胞受体相互关系，Adv的持续性感染问题，Adv基因和细胞组的相互作用，Adv感染与免疫等。针对致病性强，危害性大的某些Adv型别，如Ad7是引起婴幼儿重症肺炎的重要致病原，制备安全有效的疫苗是具有战略意义的课题，Adv基因结构的了解，使基因工程疫苗的研制成为可能。有关Adv与癌症的关系亦应深入研究。随着基因工程干扰素的制备成功，Adv感染的治疗将会有新的突破。采用新技术诊断Adv，如多聚酶链锁反应(RCR)，将在检测Adv的研究工作受到重视。(白求恩医科大学一院儿科傅文永撰) |