| 单词 | 围手术期抗生素的应用 |
| 释义 | 【围手术期抗生素的应用】 拼译：perioperatire usefulness of antibiotics 手术后感染一直是困扰外科医生的问题之一，尽管医学科学达到较高水平的今天，术后感染也没有彻底消灭。 19世纪60年代之前，接受外科手术者几乎无一幸免于感染，近一半手术病人因感染而死亡，以致于许多医师认为感染是切口愈合的正常过程之一。Lister作为外科抗感染原则的发明者，他于1867年发表的论文《外科实践中抗菌法原则》是外科实践的一场革命，使切口感染率下降到10%以下。把Semmelweis的无菌操作与Lister的抗菌法则揉为一体的无菌－抗菌原则，在20世纪初达到了充分的发展，直至今日在概念上也没有太大的改变。然而，目前清洁切口感染率仍为2%～5%左右，术后感染仍未彻底控制。引起切口感染的主要致病菌不断地发生变化。抗生素问世之前，主要致病菌是由链球菌和金黄色葡萄球菌引起，青霉素问世之后，链球菌感染逐渐减少，耐药金葡萄菌上升为主要致病菌。由于各种新抗生素的不断出现和细菌培养技术的进步，革蓝氏阴性菌(G－)和厌氧菌感染逐渐占居主导地位，成为外科手术尤其是腹部外科手术后感染的主要致病菌。围手术期抗生素应用属预防性抗生素应用范畴，其目的不仅是预防由于手术而带来的切口感染，还必须要预防全身感染或非外科性感染，如泌尿系感染、肺炎等。Geroulanos的研究资料表明，感染性并发症的发生率，Ⅰ类(清洁)手术为2%～5%；Ⅱ类(轻度污染)手术为10%；Ⅲ类(污染)手术为20%；Ⅳ类(污脏)手术为40%。有人进一步观察，胃肠外科手术的伤口感染率，胆道手术为26%，胃手术为25%，阑尾为30%。不预防用抗生素的血管外科切口感染率为16．7%(Hasselgren1984)。围手术期预防应用抗生素后能有效地降低感染率。Hay对3137例腹部手术的研究资料表明，给予抗生素预防性用药，术后伤口感染率和腹膜炎发生率均明显低于未用药组；移植血管外科预防性给予抗生素，切口感染率下降到3．8%(Hasselgren1984)。对于预防性应用抗生素的指征，过去认为Ⅰ类手术无应用的必要，现在看来预计其感染率超过5%的外科手术均应给予预防性抗生素。Cainzos将年满70岁的、胆汁污染、总胆管部分或完全梗阻、原有胆道手术史、黄疸、近期严重胆囊炎发作和伴行手术以及胆道有病理变化的52例病人分为预防性给药组和对照组两组，结果用药组未发生任何形式的脓毒症；对照组7例并发脓毒症，7例伤口感染，1例膈下感染。作者从而提出在有这些高危因素人群中预防应用抗生素具有实用价值。有人认为下列情况即使为Ⅰ类手术也需预防性用抗生素：(1)植入异物；(2)广泛组织剥离；(3)血液循环不良；(4)免疫功能低下；(5)营养不良；(6)一旦感染可发生灾难性后果者；(7)手术暴露时间太长；(8)因手术意外造成失血性休克者。预防性应用抗生素中注意的问题有：选用抗菌素的种类 首先针对易致感染的细菌选用敏感的抗生素。如前所述，近年致病菌种发生一些变迁，孙正午等(1990)发现外科感染中G+菌以金葡菌占比例最大，但主要见于烧伤创面感染，其次为肺部感染；G－菌大肠菌属菌占76．2%，多见于腹腔感染、切口感染和肺部感染；厌氧菌主要为脆弱类杆菌、梭形杆菌等。因此，对预防肺部感染应兼顾G+和G－菌，而预防腹部切口感染和腹腔感染应主要针对G－菌和厌氧菌属菌类。抗生素预防感染的效果还取决于组织内有效的药物浓度，抗生素与蛋白质的结合率对其有潜在的影响，因为从血清弥散到组织的是未结合的药物，未结合的药物是对抗细菌最活跃的部分。Alexander研究抗生素在伤口内穿透速度时发现，一些抗生素如氨苄青霉素、青霉素、头孢菌素和四环素等穿透速度较快，给药后伤口浓度很快与血清中浓度达到平衡，而氯洁霉素、半合成青霉素、红霉素和庆大霉素则较慢。给药时间和间隔 Piro等提醒，外科预防的基本机理是在潜在细菌污染之前和全过程维持人体组织中有足够的抗生素水平，这就必须在恰当的时机给药。Classen总结2847例病人预防应用抗生素时间和切口感染的关系，作切口2～4h给药组切口感染率为3．8%，作切口前0～2h给药组切口感染率为0．59%，作切口后3h给药切口感染率为1．4%，作切口3h以内给药切口感染为3．3%，第1组、第4组与第2组有显著差异。进一步以小时为单位进行研究，发现术前0～2h内给药切口感染率最低，作切口后给药感染率随给药时间后移而相应升高。从而大多数学者均认为最佳给药时间是作切口2h以内。要使手术全过程组织中维持足够抗生素水平，需选择半衰期长的抗生素或术中重复给药。间隔时间的长短取决于抗生素的半衰期，间隔时间不能长于药物的两个半衰期。持续用药时间 从预防感染角度出发，只要度过感染危险期即可停药，超长时间使用有害无利。Hasselgren(1984)证实血管外科预防性使用抗生素使用从1d延至3d，切口感染率分别为3．8%和4．3%。张肇达报导术后3d停用抗生素感染率为9．1%，手术后3d以上停用为11．4%；均证实时间长反而有害。但目前尚不能对每种手术和每个患者的危险期作绝对回答，因此对应用期限各家看法不一。疾病控制中心建议，抗生素的应用不宜超过48h(Bergamini1989)，一些学者主张术前使用一次，术后12～16h再使用1次。给药途径 对于结肠、直肠手术，口服抗生素优于全身用药。Figueras～Felip(1984)前瞻性研究口服及静脉用药的效果显示，前者肠内细菌浓度、腹部切口感染明显低于后者。由于口服给药组同时给予机械性灌肠，上述结果是否为机械性灌洗的结果呢?Croner比较了灌洗与加口服抗生素的效果，在需氧菌数量上，灌洗加清淡饮食组低于清淡饮食组，专性厌氧菌数量无差异；而结合于粘膜上的微生物除加服抗生素组减少外，其余各组均同样可见。经电镜扫描，机械性灌肠清除结肠粘膜表面大部分粘蛋白后显示出大量与粘膜结合的微生物，口服抗生素后可清除其大部分。除结肠、直肠手术者，给药途径多选用静脉或肌注给药。Dixon采用术前1次剂量头孢羟唑沿预定切口封闭后手术，结果伤口感染率局部封闭组为1%，明显低于静脉给药组(12%)和对照组(22%)；术后肺部感染率使用抗生素组较对照组低。Willis(1984)分别在关闭切口时局部滴药与术前1h肌注抗生素，经比较，预防切口感染的效果相差无几。Matushek由动物试验观察伤口局部用抗生素降低感染的机理，最初局部(头孢唑啉)伤口用药浓度很高，机体吸收和分布后浓度迅速下降，吸收后再迅速到创面其生物效力为95%。局部给药伤口药物浓度大于最低抑菌浓度平均时间(tMIC)长于静脉tMIC，分别为5．76h和2．55h。从而认为局部伤口用抗生素可反向运动，使伤口保持较长时间的高抗生素浓度。头孢三嗪噻肟(菌必治)在组织中分布良好，半衰期超过8小时，能在血液和组织中长时间维持较高浓度。Perifi试验表明，头孢三嗪噻肟1次性给药优于短效头孢菌素多次给药预防感染的效果，在围手术期抗生素选择上，国外许多作者提倡头孢三嗪噻肟。但也有作者总结国外用抗生素趋势时指出，为防止发生耐药性，第3代头孢菌素不得用于预防感染(谭毓铨1990)术中腹腔内应用抗生素治疗腹腔内感染的价值虽有争议，但Ablan通过动物试验观察：用生理盐水灌洗腹腔加肌注抗生素和加抗生素灌洗治疗严重粪性腹膜炎，结果两组病人血清中抗生素浓度无显著差异，前者死亡率为79%，腹腔脓肿13．4个；后者死亡率为21%，腹腔脓肿8．1个。说明腹腔内应用抗生素是有效的。Dobrin用120只家兔试验腹腔内连续72h灌洗结果表明，用高浓度粪液接种造成腹膜炎患者，不治疗死亡率降至10%～20%，肌注抗生素再加不含抗生素的腹腔灌洗不能使未死亡率降低。低浓度粪液造成的腹膜炎患者，不治疗死亡率为30%，含抗生素腹腔灌洗不能改变死亡率，而不含抗生素的灌洗却使死亡率增至70%～80%。理由可能是灌洗液可稀释或降低宿主防御反应，稀释或洗掉全身投入的抗生素。因此灌洗液必须含抗生素。【参考文献】：1 Dixon J．M．，S．G．O，1984，158(4)：3032 Cainzos M．，S．G．O，1985，160(1)：273 Alexander J．W．，Textbook of Surgery，Philadelphia：Saunders W．B．Company，1986，12：2594 Dobrin P．B．，Am．J．Surg．，1989，157(4)：3685 Croner J I，et al．Arch Surg．，1989，124(3)：2816 Ablam C J，et al．Am．J．Surg．，1991，162(5)：4537 Matushek K J，et al．Arch Surg，1991，126(7)：8908 王循国，等．普外临床，1991，6(2)：1119 李宁，黎介寿．普外临床，1991，6(4)：24210 Classen D C，et al．New Engl J Med．，1992，326(5)：281(安徽医科大学附属一院胡家骅教授、张长乐副教授撰) |
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