| 单词 | 乳腺癌治疗的进展 |
| 释义 | 【乳腺癌治疗的进展】 拼译：advances in the treatment of carcinoma of the breast 乳腺癌是妇女最常见的癌瘤之一。据统计，乳癌占美国妇女恶性肿瘤发病率首位，每年大约有12万人发病，发病率为72．2／10万，相当于每13人中有1人患乳癌，每年死于乳癌的人数约33000人(1976年)。据最近文献报道，在中国亦如欧美一样，乳癌亦居妇女恶性肿瘤发病率之首，且就诊年龄提前，30岁左右发病者也常见到。其危害大，范围广，严重地威胁着妇女们的健康以至生命。早在1977年第4届中国肿瘤防治研究工作会议上，就决定把乳癌列为9种重点的研究癌症之一。最近，由于对乳癌自然病史的探索和早期诊断技术的改进，国内外学者一致认为，乳癌是一种全身性疾病的局部表现，即开始发病就可能有隐藏的微小远处转移灶。所以，即使临床诊断为早期者，而病理检查可能已属晚期。因此，在查明乳癌真正病因之前，为了提高疗效，改善预后，必须采取唯一有效的措施，归纳有2点： 早期诊断 曾有人建议，将微小癌(直径≤1．0cm)和T0期(临床触不到肿块)列为早期乳癌，其术后患者10年生存率可达90%以上。为此，目前十分强调普查、自查和临床检查。通过体检及各种影象学、细胞学及病理学等联合诊断，使早期诊断率不断提高。应将下列人群作为重点普查对象：(1)有乳癌家族史者；(2)年龄＞35岁未育或初产者；(3)行经期＞35年或初潮年龄＜12岁者；(4)乳头血性溢液者；(5)乳腺局限性增厚者；(6)乳癌术后者。随着乳癌知识的普及和诊断技术的不断提高，微小癌(包括小叶癌、导管内癌)的比例日益增高，有报告说占新发现乳癌的40%。综合性治疗 乳癌的治疗方法很多，但存在很多争议，孰优孰劣，尚无定论，可以说是各种恶性肿瘤中在治疗上争议最多的。常用的治疗方法有手术、放疗、化疗及内分泌治疗等。有关乳癌细胞动力学研究显示，从乳腺单个上皮细胞突变为癌细胞至临床能检出肿块(直径1．0cm)，约需30次倍增，其生长期至少已逾3年，可能已出现血行转移。因此，当临床表现为明显肿块时，其主要问题在全身性病灶，单用局部治疗方法往往不能奏效，必须加用全身性治疗，有时后者起主要作用，而前者仅为辅助性的。1．全身治疗：(1)化学药物治疗。在乳癌治疗中，化疗已占有重要的地位，因为乳癌是所有实体瘤中化疗效果最好的肿瘤之一。目前一般主张联合化疗，以CMF方案及CAF方案为常用，对晚期乳癌的有效率达50%～60%。因原发瘤存在时，转移灶生长受到抑制，当原发灶切除后，转移灶增长倍速，故术后应及早化疗，以术后7～14d为好，不宜超过术后1月，一般用药6～8月即可。Spipper认为乳癌化疗最大杀伤力在6个疗程内。1985年美国国家卫生研究所(NIH)乳癌化疗学术进展讨论会上，对乳癌保驾化疗提出统一建议：①绝经前，腋淋巴结阳性，不拘雌激素受体(ER)结果，标准对策应予联合化疗；②绝经前，腋淋巴结阴性，一般可不予化疗，但具某些险恶因素者例外；③绝经后，腋淋巴结阳性、ER阳性时，TAM最适；④绝经后，腋淋巴结阳性，ER阴性，可酌情化疗，但不作为常规方法；⑤绝经后，腋淋巴结阴性，不拘ER水平高低，无需常规化疗，但具某些险恶因素者亦例外。(2)内分泌治疗。乳腺是受内分泌影响的器官。1896年Bentson观察到卵巢切除引起进展期乳癌消退，从而首先认识到激素与乳癌有关。Pearson报道卵巢被切除的妇女在服用雌激素后乳癌可能被激活，确定这是雌激素作用的结果。因而外科通过切除卵巢、肾上腺或垂体治疗复发的或进展期的乳癌，而内科根据月经情况采用雌激素或雄激素治疗乳癌。自从Jensen(1968)发现人类乳腺癌可能含有ER后，内分泌治疗就变得有的放矢了。ER阳性者，内分泌治疗有效率可达60%。近年来出现新的内分泌药物，常见的有①抗雌激素药物如他莫西芬，它能结合雌激素受体，形成的复合物并无生物学效应，目前已确定为腋淋巴结阳性、ER阳性的绝经后患者的标准治疗方法。②氨基导眠酮，用以抑制肾上腺素类固醇合成；地塞米松抑制促肾上腺皮质激素分泌。两者合用组成“内科性肾上腺切除术”治疗老年人乳癌。目前内分泌药物有替代外科切除内分泌器官的趋势。2．局部治疗：(1)手术治疗。它是治愈乳癌的主要治疗方法，但因种种因素，对手术方式的选择目前仍存在较多争论。由于乳癌曾一直被认为是一种局部病变，导致产生仅以切除癌块、继后不断扩大局部切除范围，企图达到治愈目的的观点。直至1894年运用Halsted根治术，其疗效较前明显提高，故而才成为近百年世界治疗乳癌的经典术式，近30年曾发展为扩大甚至超根治术，但后者不久即因手术患者死亡率高、合并症多、生存率降低而被弃用。由于对乳癌患者自然病史和全身治疗重要性的新认识，促使人们重新考虑局部治疗的目的。乳癌局部治疗也是很重要的，有相当一部分乳癌呈局限性，尤其对大多数已确定为侵袭性癌的病人，彻底的局部治疗可防止残留肿瘤复发和转移而治愈病人。因此，Halsted根治术现仍在使用，病灶位于中央及内侧者，也可考虑扩大根治范围。随着乳癌诊疗技术的提高，早期病例的增加，人们提出了全身治疗和局部治疗同样重要的观点，缩小手术范围，避免影响患者精神和身体致残的治疗已渐为多数学者所接受。近20年，对早期乳癌开展改良根治术(或仿根治术)，采用保留胸大肌、胸小肌的Anchin～closs法和保留胸大肌、切除胸小肌的Patey法，并要求保留胸前神经。保留胸肌，使术后患者外形完美，且便于乳房成形。近10年来，保留乳房手术加放射(BCSR)治疗选择性应用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳癌患者已由临床试验日趋发展。新近由reronesi、NSABP及NCI进行的3项对照研究证实，对于临床Ⅰ、Ⅱ期乳癌局部切除+根治性放疗是安全的和充分的局部治疗方法。在中国，目前大多仍采用传统的根治术，但应用改良根治术的报道日益增多。不论改良根治术一式或二式，均要求完全切除乳腺组织，清除腋淋巴结。由于改良根治术保留了胸肌，是否影响手术的彻底性及淋巴结清除范围，是否能与根治术相仿，正在全国进行大样本临床随机分组试验，其结果尚有待观察。一般主张改良根治术适于临床Ⅰ、Ⅱ期患者，但亦有报道用于临床Ⅲ期者。对于临床有明显淋巴结转移者，为了彻底清除淋巴结，仍以传统根治术为宜。临床Ⅰ、Ⅱ期病灶位于中央及内侧者，用沈镇宙等提出的改良扩大根治术，包括改良根治术一式或二式，同时清除内乳淋巴结及应用胸肌修补内乳部的缺损，常保持较好的外形及功能。小于全乳切除的区域性手术或局限性手术大多认为适于临床Ⅰ期者，以及淋巴结无明显转移者。BCSR治疗，目前只可在少数技术与设备比较优越的研究单位有计划地进行。(2)放射治疗。放疗应用于治疗乳癌已有较长的历史，近年来由于放疗技术设备的日益改进，它已成为乳癌局部治疗的主要方法之一。但在中国，由于早期病例较少，大多患者希望手术根治肿瘤，对保留乳房不迫切，故此法暂难以推广。目前一般认为，对Ⅲ期晚癌或炎性乳癌患者术前放疗，可提高手术切除率，减少术中血行扩散，放疗后1～2周可手术。对Ⅱ、Ⅲ期术后患者放疗，可降低局部及区域淋巴结复发，但不能提高生存率。此类病人治疗失败的主要原因是血行转移，因而应先化疗，对高危复发者再予以放疗。(3)心理治疗。据MC Guire报告，乳房切除后，1／3以上的妇女有中度的或重度的焦虑、抑郁和性功能障碍等问题，需要精神病学医生诊治。另有22%～60．8%的妇女术后出现乳房幻觉，其中至少有8%～10%的患者最终寻求乳房重建术。精神并发症通过医护人员的开导和乳房重建可获缓解，确属当代乳癌治疗中的新进展。安徽医科大学附属医院乳癌协作组，曾为5例早期乳癌的年轻女性施行保留胸肌的功能性根治术中行Ⅰ期全乳再造，术后均辅以综合治疗，随访2年余，健康状况和一般精神面貌犹如常人，并能从事一般的日常工作。积极的心理治疗，可解除精神压抑，帮助患者增强战胜疾病及生活困难的信心，并能降低乳癌术后复发率。【参考文献】：1 李树玲．国外医学(肿瘤学分册)，1982，5∶208～2092 Me Gibbon B M．Atlas of Breast reconstruction following mastectomy．Baltimos：universty pask press，1984，13 NIH．JAMA，1985，254∶3461～34624 Forrest APM．S．G．O．，1986，163(1)∶89～915 Blamey R W．Bailliese Tindall，1986，104～1056 Lippman M E．cancen，1987，60(8)∶2050～20527 Ponten J．Acta on col．，1990，29∶325～3278 口外医学(肿瘤分册)，1990，2∶1999 沈镇宙．实用外科杂志，1991，11(8～9)：417～41810 曹月敏，等．乳腺外科学．石家庄：河北科技出版社，1991．169～196(安徽医科大学第一附属医院俞士炳教授撰) |
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