| 单词 | 中医治疗尿石症的研究进展 |
| 释义 | 【中医治疗尿石症的研究进展】 尿石症是全球性的常见病，在中国发病率也较高。由于病因和发病机理复杂，至今仍然缺乏有效的防治措施。 西医学认为很小的肾结石可放置不管，横径＞0．5cm的结石多因炎症和漏斗部狭窄极难移动，主张手术取石。尿路结石有一定的自然排出率。输尿管结石横径＜0．5cm者，如表面光滑，停留时间不长则有相当自排率；结石横径＞0．6cm时较难自排；横径＞0．8cm者，一般主张手术取石。中医在尿石症防治方面积累了丰富的经验，其中有许多行之有效的方药。随着中医药防治尿石症临床及研究工作的深入，70年代以来，使较大结石的排石率有了显著提高，尤其对因结石嵌顿引起肾积水等具有手术指征者治疗成功率的提高，降低了手术率，使许多患者避免了手术；同时在溶解结石、预防结石发生和复发方面也出现可喜的苗头。中医药治疗尿石症历来以排石为主。传统认为西医之尿石症属于中医学“石淋”、“砂淋”范畴，病机多责之肾虚而膀胱积热。肾司二便，肾与膀胱互为表里，肾气虚则膀胱气化不利，湿热蕴结下焦，灼烁阴津，熬煎尿液，日久则尿中杂质结为砂石。古人基于上述认识，提出清热利湿、通淋排石为治疗石淋、砂淋之常法。50年代中医治疗尿石症均用此法，多以五淋散、八正散、导赤散、石苇散等化裁组方，随证加减，或在此基础上提出一些专方专药，近年来仍有沿用此法者。池绳业以广东大叶金钱草30～60g，鸡内金9g，石苇、海金砂、冬葵子、车前子、瞿麦各15g，扁蓄、怀牛膝各12g，六一散20～30g加减，治愈石淋524例。广东尿石病协作组用五石汤(海浮石、滑石、穿破石、石苇、硝石)治疗尿石症262例，疗程90d，结果排石及结石阴影消失138例，占52．6%，总有效率为63．7%，疗效均较为满意。长期临床实践证明，凡辨证为砂淋、石淋而治以渗湿清利者，多数为伴有症状发作的输尿管下段或已移至膀胱、尿道的小结石，或为合并感染的上尿路结石。临床多见尿频、尿急、小便淋沥涩痛等下焦湿热证候。对此，按清热利湿、通淋排石的法治疗确有疗效，往往能起到控制感染，促进排石的作用，其排石率高于应用利尿、解痉止痛及多活动、多饮水的西医常见疗法。随着上尿路结石发病率的不断上升，临床学家逐渐认识到中医古籍中的砂淋、石淋所述病证仅包括尿石症的一部分，而临床更多见的是久踞于肾或输尿管中、上段结石，尤其是结石体积较大，长期停留不移动，或合并肾积水的上尿路结石，可无症状，或常以腰痠痛而胀、小腹满胀隐痛、病程中可突作肾绞痛或部位固定不移的腰腹绞痛，痛引小腹，频频发作，或伴血尿为主要见症。对这类尿石患者，如继续沿用清利排石法，显然不能达到理想疗效。刘猷枋等应用金钱草、石苇、车前子、泽泻、厚朴、枳壳、滑石等清热利湿、行气排石方治疗尿石症37例，结果排石17例(45．9%)，结石下降8例(21．6%)、其中结石横径在0．8cm以上者6例，无1例排石。邓学稼等用金钱草、海金砂藤、冬葵子、瞿麦、篇蓄、车前子、泽泻、滑石、草薢、川牛膝等治疗结石嵌顿合并肾积水患者12例，结果仅1例排石，IVP、PSP、同位素肾图3项检查中有两项恢复正常者仅两例，可见以清利法所排结石一般为排石难度不大的小结石，却难使较大结石移动、排出；加强利尿则又有加重肾积水、危害肾功能之虞。因此，70年代以来很多中西医学者根据结石滞留上尿路的临床表现及其造成的病理损害，提出结石阻滞、盘踞尿道、气机不利、血行受阻、气滞血瘀的病机，倡导用活血化瘀、软坚散结治法，或与清热利湿、理气行气药并用，或侧重于活血化瘀方药，用以治疗难度较大的结石。．刘猷枋等首先以三棱、莪术、山甲、桃仁、赤芍、川牛膝、厚朴、枳壳、皂角刺、青皮等组成的化瘀尿石汤治疗具有手术指征的上尿路较大结石209例，结果排石140例(67%)，结石下降38例(18．2%)，总有效率为85．2%；原有肾积水者经治疗后均消失或改善，无1例加重或恶化。张学能等以二子化瘀排石汤(急性子、王不留行、川牛膝、枳壳、生鸡内金、石苇、篇蓄等)为基本方辨证加味，治疗尿石患者95例，结果治愈66例(68．4%)，有效19例(20%)，总有效率为88．4%，排出结石最大的为2．0cm×1．0cm。活血化瘀、软坚散结法则的运用，使中医药治疗尿石症取得突破性进展，提高了排石率，促进肾积水的缓解、消失，改善肾功能，扩大了中医药治疗尿石症的适应症。尿石由肾虚湿热蕴结所致，肾虚为本，膀胱湿热为标。对于病程缠绵，结石久踞，或过服清利寒凉，或攻伐太过等耗伤正气者，应从益气健脾、温肾利水着手。邓学稼等以扶正温肾法为主，用川断、桑寄生、女贞子、旱莲草、生地、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、胡桃肉等治疗尿石症伴肾积水者，结果排石率为61．6%，多数患者IVP、PSP、同位素肾图3项检查有两项以上恢复正常，疗效明显优于用清热利湿法治疗的对照组。孙品英等应用由附片、桂枝、川断、仙灵脾、黄精、牛膝、川椒等药组成的温肾利水剂治疗100例输尿管结石嵌顿性肾积水症患者，平均经过60d的治疗，结果治愈71例，有效17例，总有效率为88%。扶正补肾法可以推动肾气，对许多久病不愈或清利、攻伐治疗无效的尿石症患者，取得较好的疗效。中医药治疗尿石症除上述主要治法外，尚有调理脾胃、疏利气机、宣肺降气、提壶揭盖、养血柔肝、健脾利湿、温经散寒、化痰通络等法，在辨证论治原则下，根据不同证候灵活选用。还有专方专药、单方验方、针灸理疗、“总攻”排石和中西医结合综合疗法等多种途径，均有一定疗效。“溶石”是治疗尿石症颇为理想的疗法，目前国内外都在研究。近年来在中医药治疗尿石症的大量临床实践中，许多人不断观察到结石有裂解溶碎、外观缩小、逐渐消失的病例，或结石排出时质地变得十分松软的现象。中国中医研究院广安门医院泌尿科抓住临床有启发性的病例和现象，逐步筛选出核桃仁、鳖甲、滑石、金钱草、黄牛角粉等药物，配合一些软坚散结和清利药如夏枯草、生苡仁、白芷、海金砂等组成基本方随证加减，观察到30例结石溶解或部分溶解的病例，结石化学成份分别为草酸钙结石17例，草酸钙、磷酸钙混合结石5例，磷酸镁铵结石5例，胱氨酸结石1例，尿酸盐1例，磷酸镁铵结石、磷酸钙结石、尿酸铵混合结石1例。其他许多中医药治疗尿石症的报道也观察到类似现象。尿路结石无论排石或手术取石后均有较高的复发率，因此预防结石复发是一个亟待解决的问题。中国中医研究院广安门医院泌尿科报告259例经溶石、排石或手术取石治愈的尿石症患者，继续用益气、活血、清利之剂预防结石复发，经远期2～11年随访，复发率为1．9%。孙品英等报道，温肾利水药亦有预防成石作用，他报告的一组病例，经治疗后5年随访，结石复发率仅为2%，明显低于国内外文献报道。关于排石原理的探讨：尿石的排出与尿路动力学因素有关，其中利尿、增加肾盂内压力及增加输尿管蠕动是有利于结石排出的主要因素。增加尿量是中药防治结石的重要功效之一。其结果是尿流直接冲击结石并间接增加输尿管蠕动，有利于尿路结石排出和预防结石形成。林茂樟等通过动物实验证实，清热利湿药金钱草、茯苓、泽泻、瞿麦、车前子等均具有明显的利尿作用。增加肾盂内压力及输尿管蠕动为中药防治结石的另一重要功效。薛建中等通过动物实验发现，活血化瘀药并无明显利尿作用，但可在不增加尿量的情况下使肾盂内压力明显增高，输尿管蠕动频率明显加快和幅度增大并出现新波。薛氏同时观察到活血化瘀药尚能改善微循环、降低毛细血管的通透性，因此能减轻输尿管因结石刺激所致的炎性反应，减少组织充血、水肿和炎性增生，有利于嵌顿时间较久及横径较大结石的排出和积水的消除。除活血化瘀药外，张建国观察到温肾利水药也能使实验性肾积水动物的肾盂内压力增高，输尿管蠕动加快，输尿管平滑肌松弛，同样能促进结石的下降和积水的排除。关于溶石和防石原理探讨：北京医科大学泌尿外科研究所应用粒度测量技术及粒子表面Zeta电位测量技术，结合一个晶体生长和聚集的数学模型，检测和评价7种国产排石中成药对一水草酸钙晶体生长和聚集的抑制作用，发现各种排石中成药均能不同程度地减慢一水草酸钙晶体生长速率并降低晶体的聚集程度，从而为中药防治尿石症提供了现代科学的理论根据。他们进而对“结石通”的防治尿石作用进行体外、动物及人体内试验研究，结果表明结石通及其组分在体外具有抑制一水草酸钙晶体生长和聚集作用。动物实验发现，结石通能减少乙二醇诱发肾内晶体沉淀和结石形成，降低肾组织钙和草酸含量，增强尿液抑制活性。临床研究资料也表明，上尿路含钙结石患者服用结石通一周后，晨尿中大晶体比例数明显减少，24h尿的生长和聚集抑制活性明显升高，并有限地提高枸缘酸和镁的浓度。研究资料证明，结石通有预防草酸钙结石形成或复发的功效。广西医学院研究广金钱草提取物三萜醇配糖体和黄酮配糖体对用乙二醇和活性维生素D3制作的实验性草酸钙尿石模型的影响，对照组结石形成率为84．95%，观察组(喂服三萜醇配糖体和黄酮甙配糖体)的结石形成率均为28．5%，尿钙排泄明显减少，尿中柠檬酸增高；本实验也揭示广金钱草有预防草酸钙结石形成的效果。中国中医研究院广安门医院泌尿科应用偏光显微镜观察结石标本薄片，其中用该院化瘀尿石汤的排石标本薄片58块，与自排或手术取石组45块结石标本薄片相比，发现中药排石组结石薄片磷酸盐部分脱失，草酸晶体结构破碎，颗粒晶体变圆钝，表面生芽状态抑制等现象较自排的或手术取石的对照组结石标本有显著差异，充分说明中药对草酸钙结构确实起到某些作用。此现象与临床所见到的服中药后有些患者结石裂解或消失或结石质地变得松软颇为吻合。西医治疗尿石症历来以开放性手术为主，手术的大切口及术后复发均给病人带来一定的损害及痛苦。80年代以来，随着体外冲击波碎石术(ESWL)及腔内泌尿外科技术的进展，已从根本上改变了尿石症临床治疗的面貌，使90%以上的上尿路结石病人可以免去手术痛苦，但两者术后残石率仍高，极易复发，因此如何消除残余结石和预防复发将是临床防治尿石症所面临的两大课题。随着ESWL的普及与提高，今后治疗的上尿路结石病人中多发性的、复杂性的、鹿角状的结石将会增多；在ESWL治疗时所致肾、输尿管组织及功能损害，肾内、肾周围血肿、血尿；术后发热、感染、输尿管石街、梗阻等合并症，也将逐渐增多。因此，如何防治ESWL治疗的并发症，将是今后尿石症防治研究的又一课题。预期中医药能在这几方面发挥很大优势。排石仍是今后中医药治疗尿石症最基本的也是最重要的方法。期望在辨证论治原则下，应用现代科学诊断技术，从结石部位、大小、形状、介在状态及尿路解剖、生理和病理变化，结合病人体质、饮食、代谢等各方面因素进行研究，在现有的基础上探索治疗方法和药物，积极改善肾功能，减轻肾积水，增加肾盂张力及输尿管蠕动，消除输尿管局部充血、水肿，控制感染，松懈尿石粘连，可望进一步扩大中药排石适应症并提高排石率。在ESWL治疗前后辨证应用中药治疗，对扩大碎石疗法适应症，减少副作用及并发症，预防结石复发，潜力很大。杨永元等以ESWL配合中药治疗上尿路结石151例，其中18例术前曾长期服用化瘀尿石汤，在碎石治疗中均1次粉碎，并于10d内排清结石；全部病例1月内排石率为98．6%，排净率为78．2%，碎石后血尿、发热、感染、残石、输尿管石街、梗阻等合并症的发生率均低于国内外报道；两年后随访的36例，仅两例复发小结石。同时，他们还观察治疗本院及外院转来的碎石术后形成较大输尿管石街者29例，以中药治疗为主，少数配合简单的器械操作(输尿管扩张，输尿管口剪开等)，结果结石均于50d内全部排清。减少或防止尿石形成是患者达到终身预防的关键。长期临床实践发现，某些中药方剂和中药具有预防结石的作用。实验资料业已证明，一些利尿通淋中药能有效地降低尿石盐的过饱和度，即减少尿石形成的化学驱动力；某些中药又能提高尿液拮抗结石盐生长和聚集的抑制活性，降低肾内钙和草酸含量，防止肾内微小结石的形成。此外，中医药治疗可有效地消除SW及腔内泌尿外科术后的残余结石，从而减少尿石的复发。许多应用中药治疗尿石症的报道均发现结石溶碎排出或阴影逐渐缩小而消失，显示中药在“溶石”方面的作用。但中药“溶石”方法，仅处在临床观察阶段，很不成熟，特别是对其原理尚不十分清楚。随着ESWL术的大量开展，给化学溶石疗法提出了新的要求；而腔内泌尿外科手术的开展，又为体内化学溶石创造了有利条件。期望应用现代科学技术，会发现有效的溶石中药，并从中提取低毒、无刺激、溶石快的新型药物。【参考文献】：1 广东省结石协作组，新中医，1980，1：242 杨立新，等．中医杂志，1980，3：733 邓学稼，等．肾的研究．上海：上海科技出版社，19814 刘猷枋，等．中西医结合杂志，1981，2：72，中华泌尿外科杂志，1986，(7)：135 薛建中，等．中医杂志，1982，4：336 孙品英，等．中医杂志，1985，26(5)：217 张建国，等．中医杂志，1985，26(5)：708 池绳业．新中医，1988，(6)：29 杨永元，等．第1届KDE型碎石机临床治疗报告会资料，198810 曹履诚，等．尿石症基础与临床研究．济南：山东科学技术出版社，1990(中国中医研究院广安门医院杨永元主任医师撰) |
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