【下肢深静脉功能不全的观念更新】
拼译：The renewai of concept on incompetence of deep vein in lower extremity
下肢深静脉功能不全是由于深静脉病变致使患者下肢出现瘀血性水肿、继发性浅静脉曲张、小腿瘀滞性皮炎、皮肤色素沉着和静脉性溃疡等临床表现。患病率随地区、性别和年龄不同而异，其发病数为下肢动脉疾病的10倍，是外科常见病之一。
长期以来，下肢深静脉功能不全一直被认为是下肢深静脉血栓形成后遗症的同义词。传统观点认为，下肢深静脉受筋膜和肌肉的支持，静脉瓣的单向开放、小腿肌肉的收缩和胸腔负压足以阻止血液的倒流；并认为深静脉功能不全是由于静脉血栓形成后血液回流障碍或血栓再通时深静脉瓣膜被破坏所致。直到1980年，Kistner经过长期研究提出原发性深静脉瓣膜功能不全的新观念，确认这是和深静脉血栓形成后继发性深静脉瓣膜功能不全截然不同的病变范畴。深静脉瓣膜本身发育不良同样可使深静脉血液倒流，导致下肢深静脉功能不全。下肢浅静脉曲张是下肢深静脉功能不全患者最主要的临床表现之一。传统观念认为原发性(单纯性)浅静脉曲张多是由于先天性静脉壁薄弱、浅静脉瓣膜(即隐股静脉瓣及交通支静脉瓣)功能被破坏和静脉内高压所致；而因深静脉继发性瓣膜功能不全、血管外压迫及动静脉瘘所致的继发性浅静脉曲张较为少见。然而张培华等对2835例下肢静脉曲张患者的3038条下肢作深静脉造影检查，发现原发性深静脉瓣膜功能不全者占53．5%，血栓形成后遗症占24．9%，而单纯性大隐静脉曲张者仅占17．64%。可见，原发性深静脉瓣膜功能不全引起浅静脉曲张者占有相当高的比例，而单纯性大隐静脉曲张则为数甚少。屈氏(Trendelenburg)试验和潘氏(Perthes)试验是对下肢静脉曲张病人传统的检查方法。前者用来检查隐股静脉和交通静脉瓣膜功能，但不能判断其是否继发于深静脉病变及鉴别深静脉功能不全的类型。潘氏试验是检查病人下肢深静脉是否通畅，以决定能否进行大隐静脉剥脱手术。但原发性深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓形成后完全再通者本试验均为阴性，这类病人如仅施行大隐静脉剥脱术并不能解除深静脉血液倒流、静脉高压和下肢瘀血，临床症状不能得到改善。因此，除进行常规体检外，还应进行必要的辅助检查。下肢静脉压测定和一些无损伤检查(如多普勒超声、阻抗容积描记仪及光电容积描记仪等)虽有助于下肢深静脉疾病的诊断，但下肢深静脉造影仍是最可靠的诊断方法，可为选择适当的治疗方法提供确切的依据。下肢深静脉造影包括顺行造影和逆行造影两部分。前者可观察深静脉的形态和通畅情况、交通支有无逆流及浅静脉曲张范围；后者可检测下肢深静脉瓣膜的形态和功能，首先检测股浅静脉第1对瓣膜，若第1对瓣膜关闭不全，才能观察到远端其它瓣膜的功能。孙建民等倡用的经皮膕静脉插管造影可逐一检测股膕静脉中每一瓣膜功能。根据造影剂逆流程度，将深静脉瓣膜功能分为5级：O级：无明显逆流，深静脉瓣膜功能正常；Ⅰ级：造影剂逆流至大腿上段(上1／3)；Ⅱ级：造影剂逆流至大腿下段(膝上水平)；Ⅲ级：造影剂逆流至小腿上段(膝下水平)；Ⅳ级：造影剂逆流至小腿下段(踝关节水平)。Ⅰ、Ⅱ级者为轻度深静脉瓣膜功能不全；Ⅲ、Ⅳ级者分别为中度的和重度的深静脉瓣膜功能不全，应选择静脉瓣膜再建手术治疗。按照血液动力学改变，目前将下肢深静脉功能不全分为回流障碍型的和血液倒流型的两种。回流障碍型的主要包括血栓形成后血管完全闭塞或部分再通的病人，临床采用阻塞段旁路手术以增进静脉血回流。经典的手术方式有：(1)大隐静脉交叉转流术用于治疗髂股静脉闭塞；(2)大隐静脉原位转流术用来治疗股总静脉开口远侧的股膕静脉阻塞。上述方法均有许多取得满意疗效的报道。血液倒流型的病变则包括原发性深静脉瓣膜功能不全、继发性深静脉瓣膜功能不全(即血栓形成后血管完全再通者)以及单纯性大隐静脉曲张(隐股静脉瓣关闭不全)等，占下肢静脉疾病的70%以上。近年来，众多学者对这类疾病的治疗进行了广泛深入的研究，采用了许多阻止血液倒流的深静脉瓣再建手术。主要手术方法有：(1)膕静脉瓣膜替代术：1964年Psathakis倡用肌襻代瓣膜手术，利用股薄肌与二头肌腱形成的肌襻，置于膕动静脉之间，使之在患者行走时与腓肠肌交替收缩，在小腿放松时压迫膕静脉以阻止深静脉瓣膜功能不全而出现的血液倒流。此后，有学者改用半腱肌作肌襻以延长肌襻长度；有用硅腱代替肌腱以减少术后粘连者，都取得满意的效果。本手术只有在逆行造影中造影剂倒流至膝下者才宜实施。由于手术不侵及血管本身，术后很少发生静脉内血栓形成，可用于治疗各种病因引起的深静脉血液倒流性病变。(2)股浅静脉瓣修复术和股浅静脉壁环缝术或带戒术：1975年，Kistnez认为股浅静脉最高一对瓣膜对控制深静脉血倒流起着关键性作用，采取切开静脉壁直接修复股浅静脉瓣膜来治疗原发性深静脉瓣膜功能不全，这是一种难度较高的新手术。以后在此基础上，有学者用丝线或静脉片，在血管外将扩张的静脉壁环缝缩窄约1／3周径，使静脉管径处于血管痉挛状态，使功能不全的瓣膜恢复其正常功能。手术简便，近期效果较好。(3)自体带瓣静脉段股浅静脉移植术：1981年，Seshadzi用一段带正常瓣膜的腋静脉移植于股浅静脉上段；1982年Tahezi等多次报道取瓣膜正常的臂静脉移植，还有人取颈外静脉或健侧股浅静脉进行移植，治疗深静脉瓣膜功能不全的患者，均取得满意的疗效。Linton所采用的大隐静脉高位结扎剥脱和筋膜下交通静脉结扎术是外科沿用已久的经典手术。但确有部分病人术后病情复发，甚至加重，Trigaux综合文献报道，术后症状复发率高达40%。由于原发性深静脉瓣膜功能不全这一新概念的产生，现已明确，Linton氏手术主要用于治疗单纯性大隐静脉曲张。然而Kistner等认为，在施行各种静脉瓣重建手术的同时，辅用Linton氏手术，剥除已有病变的浅静脉，将有助于提高手术疗效，是静脉重建手术中不容忽视的一个组成部分。由于对下肢深静脉功能不全的认识发生了观念性的变更，对本病的诊断和治疗也发生了巨大的变化。国内外学者对此进行了广泛深入的探索，创造了许多新的治疗方法。对各种新手术的优劣、利弊及远期疗效尚有待于临床进一步观察。【参考文献】：1 Dale W A，et al．Ann Surg．，1968，168：3192 Husni E A．S．G．O．，1970，130：2793 Rabinov K，et al．Arch surg．，1972，104：1434 Kistner R L．Am J Surg．，1980，140：2185 Herman R J，et al．Diag Radiol．，1980，137：636 孙建民，张培华．中华外科杂志，1989，27：6237 Trlgaux J F P，et al．Cardiov Intervent Radio，1989，12：1038 张培华．实用外科杂志，1990，10：4919 李金泉，刘贵启．普外临床，1991，6：7610 蒋
，张培华．实用外科杂志，1991，11：478(安徽医科大学附一院普外科宋海屏副教授撰)