【烧伤救治与研究进展】
拼译：the advance of treatment in burns
近几年来，中国烧伤救治、研究工作发展迅速，取得不少新的成果。在临床救治水平方面仍处于国际领先地位，在基础理论研究方面亦大大缩短了与世界先进国家之间的距离，某些研究已赶上和接近国际先进水平，但就总体研究工作而言，尚有差距，仍需加紧努力。现就近几年来烧伤救治、研究发展情况作简要介绍。
治愈率 据1987年第1次中国烧伤外科学术会议总结，中国各地烧伤治愈率在82．81%～96．5%之间，平均在93%上下。1991年，解放军205医院报道对12606例烧伤病人统计分析，总治愈率达98．8%，但其中烧伤面积大于70%者258例、三度面积超过50%者339例的治愈率仍在50%～60%之间，若按LA50计算为92．68%，三度烧伤的LA50为79．12%，较既往有所提高。北京积水潭医院总结1957～1989年间收治的6549例新鲜烧伤病人，以烧伤指数计算LA50为68．18%，其中13岁以下儿童为65．79%、14～39岁为72．62%、40～59岁为59．57%，而60岁以上则降至19．55%。1991年304医院报道3765例烧伤，病死率为3．2%、LA50为84．7%，而国外报道病死率为16%、LA50为59%。另据洛阳医专附属医院报道，1981～1990年收治的4416例烧伤病人，共死亡224例，病死率为5．07%。虽然各家统计数字不一，但就总体而言，近年来中国烧伤病人的总治愈率已由既往的93%左右提高到96%上下，其中较为突出的是三度烧伤的LA50已从50%提高到接近70%，这反映了中国救治方法和救治水平的明显提高。但亦需清醒地看到，特大面积深度烧伤病人的治愈率仍然不高，同时，老年人烧伤的死亡率依然惊人，主要是感染问题尚未完全解决，以及对吸入性损伤和MOF仍无特效的治疗办法。上述大组病例的统计结果亦表明，主要死亡原因中感染、败血症仍占首位(40%～60%)，其次是吸入性损伤(占25．3%)和MOF(约17%)。伤情判断 多数仍采用中国通用的轻、中、重、特重4级分类标准，部分单位已应用烧伤指数分类，但均存在一定的缺陷。近年来，第一军医大学提出采用新烧伤指数(NBI)的分类方法，即：NBI=I度×0．1+浅Ⅱ度×0．5+深Ⅱ度×1．0+Ⅲ度×1．5，其总和即为NBI值，然后按10、20、50、70分级，但其临床实用价值究竟如何，尚待各家进一步分析验证。烧伤休克的防治 既往认为通过静脉补液扩容已得到基本解决，但从大组病例的统计分析表明，烧伤休克病人的死亡率仍为10%～20%(较高者达18．26%和19．6%)。除感染外，烧伤休克与吸入性损伤同为烧伤病人死亡的第2原因。因此，近年来中国又开始着重于对烧伤休克的病理生理机理和防治方法进行进一步的研究，这些研究大致涉及3个方面：1．复苏方案的重新估价。烧伤休克病人复苏治疗，既往均根据Even’s和Block以及parkland公式以静脉补液为主，但究竟孰优孰劣，意见并不统一。近年来，中国有一些新的认识，在补液量方面，广州第一军医大学提出按NBI×kg(体重)×1．4+40×kg(体重)的补液公式计算，这样，使成人尿量维持在30ml+NBI×kg(体重)×0．01左右，可使病人平稳渡过休克期；中山医科大学通过26例烧伤面积70%～90%病人的回顾性分析，认为特大面积烧伤的补液，应使尿量维持在80%～100%ml／h，病人才能不烦躁、不口渴；第二军医大学提出，伴有吸入性损伤的烧伤病人补液量需增加总量的13．5%，且在第1个8h内输完2／3；但不少单位通过实验研究和临床应用，认为采用高渗盐液复苏既可扩容、消肿，又可改善心脏舒张功能，使心脏收缩环和舒张环保持正常状态，因而主张推广应用；然而，第三军医大学的实验研究发现，高渗液复苏可促进血细胞在微循环中的凝集，不利于微循环的灌流，由此可见高渗液复苏仍然存在不可忽视的问题，必须引起注意。为此，第二军医大学在实验研究的基础上提出应用LSS(复方乳酸钠山梨醇液)、HAS－Ⅱ［高张醋酸盐2号液(4．46±1．0ml／kg(体重)×1%BSA)］和中分子右旋醣酐合并高张盐液进行复苏，特别后者不仅疗效较好，而且“中右”可清除氧自由基H2O2。综合上述资料，目前复苏补液的方案已趋向于采用胶体加高渗晶体液的复合方案；在补液速度方面，多数主张在第1个8h内先补总量的2／3，且在第1个2h可快速补充到总量的1／2，其结果不仅病人复苏快而好，而且内脏功能障碍的发生率明显降低。这表明“先快后慢”的补液原则已进一步发展到“先快后慢，越早越快”。2．烧伤休克机理研究的新认识：有关烧伤休克病理生理变化的研究，涉及面颇广，并且在原有的基础上又有了新的发展，取得了一些新的认识。(1)凝血机制及神经体液因子改变：①实验研究表明，BI＞40者，凝血功能明显下降，其原因在于血小板和凝血物质包括凝血因子的减少。②中等度烧伤后，血小板数量和粘附性即显示下降，其原因可能与FDP(纤维蛋白降价物)有关。但TXA2却升高，而PGI2(6－酮PGFla)则降低，两者比例失衡，这可能是造成微血管收缩、通透性增强和诱发血栓形成的重要因素。③内源性啡肽(包括内啡肽和强啡肽A等)及精氨酸AVP(抗利尿激素)伤后开始增高，到48h后下降至正常。当刺激内源性啡肽大量释放时，心血管功能受抑，死亡率明显增高；若抑制其释放，则死亡率降低，从而提示内源性啡肽对调控心血管反应具有重要作用。④皮质醇及皮质醇受体的变化：烧伤后应激，通常皮质醇分泌均增高，但皮质醇受体(GCR)则明显降低，两者的变化呈负相关。一旦皮质醇突然降低到正常水平以下，常提示病情凶险。⑤TNF(肿瘤坏死因子)的变化：烧伤后TNF即刻升高，此因子对微血管栓塞具有重要影响，若同时伴有LDH(乳酸脱氢酶)和BUN(血尿素氮)的增高，则揭示预后不良。⑥心钠素(ANF)变化：小面积烧伤，ANF无变化，但大面积烧伤则于24h后明显升高，且与尿量同步增长，唯肾小球和近曲小管的ANF受体在肾衰时可呈现不能与ANF结合，因而利尿、利钠效应下降，故肾衰时ANF的增高是受体障碍的结果。⑦尿检NE(去甲肾上腺素)／E(肾上腺素)，发现两者比值的变化与病情呈密切正相关，比值大则病情恶化。正常比值在1．212左右。⑧脂蛋白a(Lpa)及载脂蛋白AI、B(apoAI与apoB)于烧伤后均升高，第3天达高峰，且可持续数周。其升高与肝脏代谢功能有关。此类物质对心血管、脑血管变化和创伤及炎症的发展具有重要作用，是一种危险因子，可作为观察预后的敏感指标。⑨白细胞毒素(LX)具有细胞毒性，可造成肺泡上皮细胞和毛细血管内皮损害，是引起急性肺水肿的重要因素。严重烧伤后LX形成和释放增多。⑩氧自由基损害：多数报道测定SOD(歧化酶)和MDA(丙二醛)以间接了解体内自由基的变化。检测结果提示烧伤休克的发展过程中氧自由基和Lpo(脂质过氧化物)明显增高，从而导致细胞损伤而发生MOF。近年来亦有少数单位开始直接测定细胞内的自由基，可直接了解自由基与烧伤休克的关系。(2)心肌酶谱和心功能变化：近年来，心肌酶谱及心功能变化与烧伤休克的关系已受到重视和进行了较为深入的研究。研究结果证实，严重烧伤后，EKB2(磷酸激酶及同工酶)、CK(磷酸肌酸激酶)、LDH及SGOT活性均明显升高，且LDH1／LDH2比值升高大于70%，EKB2／CK比值亦同样升高，至伤后7d以后才渐趋降低至正常；同时，心室收缩环和舒张环检测，显示舒张环缩小。这些均表明，由于心肌缺氧和氧自由基等损伤因素造成心肌发生某些器质性损害、功能受损而导致血流动力学改变。无创检测PAWP和PVP等亦显示烧伤后明显增高而呈现肺血管阻力增大和左心顺应性降低、功能受损的情况。无创检测PAWP、PVP、PAR为监测烧伤病人心功能变化提供了新的简便的监护手段。(3)改善烧伤休克患者微循环功能的研究：从实验研究中发现VIP(血管活性多肽)具有保护血管内皮细胞的作用；DMSO(二甲基亚砜)可降低微血管中的白细胞粘附性；中药粉防己碱可抑制LTB4(白三烯B4)的合成、释放，可阻断钙通道，降低细胞内钙水平，从而对防止细胞损伤和降低血管通透性具有明显疗效。另如中药川芎嗪对改善微循环亦有良好的作用。这些研究资料说明中草药在防治烧伤休克方面具有不可估量的发展前景，值得进一步探索研究。烧伤感染与免疫功能变化 感染依然是当前烧伤病人死亡的主要原因，有些资料报道，败血症病人和创面脓毒症病人占总死亡病人的74．6%。因此，国内对烧伤感染的防治一直作为主要研究突破的方向，尽管迄今尚未完全突破，但从研究的结果看，焦点已逐渐集中到机体免疫功能这一基本环节。当前这方面的研究涉及到以下几个方面。1．研究致病菌的变化概况：(1)由于临床各种抗菌药物的广泛应用，通过抗菌药物自然筛选，使绿脓杆菌感染趋于下降，而肠球菌、真菌及机会菌(不动杆菌、变形杆菌、阴沟杆菌及沙雷氏杆菌等)的感染明显增多，需予注意。(2)临床耐药菌明显增多，其中MRSA(耐药金葡萄)达89．1%。耐药菌中有核遗传(DNA遗传)和分子R质粒传递(核外传递)两个途径，前者占28%，后者占72%。近年来，对R质粒的研究有很大进展，耐药质粒位于核外胞浆内，具有菌间传递性，临床可藉以判断同源性传染问题和研究解决R质粒的传递作用，以减少耐药菌。(3)医疗用品是交叉感染的主要途径，应引起临床重视。(4)咽部菌群量检测可反映体内菌群变化和全身感染的进退。(5)痂下组织细菌定量时加作冰冻切片可防真菌感染之漏诊。(6)内源性感染是加重病情和致命的重要环节，其中下消化道是烧伤损害造成内源性感染的主要部位。在病态下，肠道犹如一个巨大的没有引流的脓肿。2．抗菌药物和治疗概念的研究：(1)抗生素在烧伤病人体内的药代动力学研究是近年来烧伤研究的重大进展，据第三军医大学等单位的研究结果，发现复达欣、先锋必素等抗生素在烧伤病人体内的半衰期明显延长，而不是缩短，因此，临床用药间隔时间必需重新考虑，不能再沿用既往的成规，以免造成药物蓄积中毒。(2)生态制剂如IBS(经诱导的枯草杆菌)用于创面治疗，取得良好的效果，这表明生态疗法在国内已经起步。(3)菌、毒并重、并治的观点已被肯定，这对整个感染防治概念将产生更新的作用。为解决ETM(内毒素血症)，已研究CGL．(内毒素核心单抗)和中药连翘素等的作用，并将在临床逐步推广应用。3．烧伤后免疫功能变化的研究：烧伤后机体易感性增高，归根到底的根本原因是免疫抑制。有关这方面的研究已不断深入。(1)烧伤病人免疫功能障碍的原因有5个：①肠源性毒素的影响；②超高代谢使细胞物质代谢动力学异常，免疫功能难以恢复；③补体降解产物C3b、C3C、C3d使免疫抑制；④创面组织分解产生免疫抑制物；⑤PMN(白细胞)产生氧自由基及M／
系统产生抑制介质，从而使TS／TH(抑制T细胞／辅助T细胞)比值升高、淋巴因子(IL－2即白介素2等)产生减少。(2)调节改善免疫功能的研究：这方面研究包括两种途径，即①调节主动免疫功能：a．高蛋白营养治疗可使治疗组100%成活，而仅给一般营养则只有56%存活。说明高蛋白营养治疗的作用。b．精氨酸虽属半必需氨基酸，若应用过多，可抑制免疫功能，而支链氨基酸(BCAA)和谷氨酰胺则对改善蛋白质代谢、调控免疫功能具有重要作用。c．不饱和脂肪酸(包括脂油酸、油酸、亚油酸和亚麻酸)是必需脂肪酸，其中亚油酸／亚麻酸需保持一定的比例(5～6∶1)，若亚油酸增多、比值增大则可发生免疫抑制，反之则免疫功能增强，因此，增加亚麻酸营养可提高免设功能。d．中药虎杖、蒲公英、野菊花、生地、白花蛇舌草等具有明显改善免疫功能的作用，特别是复方配伍更为有效。②被动免疫制剂：主要是免疫血浆及单克隆抗体，包括抗内毒素血浆与抗类脂质A单克隆抗体的制备和应用有了新的发展，但使用要早、用量要大。其次是胸腺素等亦有应用报道。创面处理 一直是大家瞩目的重点，除了异体皮的灭活处理、微粒皮的应用和体外上皮细胞培养等研究仍在深入进行外，近年来，以下几个方面有了一些新的发展。1．创面外用中药又开始被注意，特别是中药抗菌消炎、活血生肌、止痛收敛等独特的综合作用，具有不可比拟的优点。2．异体皮的保存，除了玻璃化速冻外，已发现应用小红参醌和4℃保存液可在4℃温度下较长期保存皮肤的活力。应用雷公藤处理异体皮可延长成活时间，减弱排异反应。另有报道DCs单抗(树突状细胞单抗)浸泡异体皮亦可拮抗排异作用。3．将断层自体皮一分为2层，并把其真皮层剪成微粒，可无方向性，在异体皮的保护下成活良好，因而可扩大皮源，加快消灭创面的速度，对节省皮源，增加自体皮供应具有重要价值。烧伤营养1．烧伤超高代谢的产生与体液介质(激素、儿茶酚胺、细胞因子－IL1、IL6和TNF、r－干扰素以及脂类物质PAF－血小板活化因子、PGE2和LTB2等)有关，为此，除阻断上述这些介质的产生和作用外，据研究，TBA(甲磺丁脲)有改善超高代谢和胰岛素拮抗以及降低胰高糖素的作用。同时，应用高支链氨基酸和谷氨酰胺可减轻负氮平衡。2．维生素A、维生素E、维生素D以及微量元素对烧伤病人的作用亦已引起重视。目前已有水溶性的和脂溶性的维生素制剂(水乐维他和维他利匹特)以及微量元素复合剂(安达美)的商品供应，提供静脉营养应用。3．在营养补充标准方面有报道认为同时输糖与氨基酸(AA)的节氮效果最好，其比例可高达1256～1465∶1。通常宜脂肪占总热量的15%～25%、蛋白质占20%～25%、其余为碳水化合物。但亦有介绍应用0．13～0．2μm颗粒的脂肪乳剂达总能量的50%未见肝脂肪变性的；相反，单纯应用葡萄糖和蛋白质者却出现肝脏脂肪变性，因而主张大量增加脂肪乳剂和减少糖的用量。至于热量的计算，多数仍按Correri公式，但部分报道认为此公式估计过高，因此，第三军医大学提出按照总热量=1000×体表面积(m2)+25×TBSA的计算方法，认为此式对改善烧伤病人营养较为合适。呼吸道吸入性损伤 它也是烧伤病人致死的重要原因，当前尚无特效救治方法。据近年来一些研究报道，在以下几方面有了一些新的认识。(1)统一命名为吸入性损伤，而不再称呼吸道烧伤。(2)分类标准不再按解剖部位区分，而以纤维支气管镜镜检所见分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。(3)早作预防性气管切开，并采用纤维支气管镜作肺段灌洗以保证气道通畅。(4)吸入性损伤后，抗休克补液总量需增加13%，而不是减少。(5)第三军医大报道，中药粉防己碱具有明显治疗吸入性损伤损害的作用。磷烧伤解毒的研究 近年来有资料报道，10%葡萄糖钙静脉注射可形成磷酸钙而拮抗磷的毒性，起到解毒作用。至于磷烧伤创面处理，仍然以早期切削痂为救治的主要方法。国内最大的磷烧伤救治成功面积为60／80%。【参考文献】：1 史济湘．国内外医学科学进展，1981，1：1562 郭振荣．实用外科杂志，1991，11(7)：3493 中华烧伤外科学会，中国第3届烧伤外科学术交流会议议文汇编，1991，1～2094 路卫，等．实用烧伤、整复外科杂志，1993，5(3)：1(安徽医科大学第一附属医院烧伤外科陈国钧教授撰)