| 单词 | 简易斜视矫正术——肌肉边缘切开联合拮抗肌折叠 |
| 释义 | 【简易斜视矫正术——肌肉边缘切开联合拮抗肌折叠】 拼译：simple strabotomg——marginul myotomy combined with antagonist tucking 斜视矫正术，对成年人来说主要是起到美容作用，因术后建立双眼单视的可能性极小；而对儿童来说，理想的矫正目的为正位视，即视轴平行，正常网膜对应，以期获得双眼单视功能。斜视手术分为减弱肌肉力量和加强肌肉力量两类。 减弱肌力：(1)后徙术：使肌肉附着点后退。手术操作较易，定量准确，效果肯定。(2)断睫术：除用于上斜肌外，已极少用于其他肌肉手术，且效果不稳定。(3)后部缝线固定术。(4)肌肉延长术：将肌肉两侧边缘或中间切开，使肌肉延长，从而减弱其作用。加强肌力：(1)缩短术：通常内外直肌缩短量可在5～10mm之间，但往往由于较大量的肌肉缩短，眼球牵拉幅度大，造成病人痛苦、恶心、呕吐以及眼心反射等。(2)徙前术：一般前徙1mm可达到缩短2mm的效果。缩短术联合肌肉前徙，则手术效果更令人满意，而且减少缩短量，避免过度牵拉肌肉，减少病人痛苦。(3)折叠术：单一的折叠术对加强肌肉力量效果常不稳定。传统的斜视手术，一般采用肌肉附着点后退以减弱肌力，或将肌肉截除、前徙等，以加强肌力。传统手术方法。效果可靠，但有不足之处，特别是一些严重的合并症，如眼球穿通、眼内出血、眼内感染、肌肉滑脱等，造成不可弥补的损失。肌肉边缘切开是一种减弱肌力的方法。1912年Blaskovlcz首先报道。Apis等指出，肌肉边缘切开合并拮抗肌线状折叠矫正斜视具有特殊的优越性。临床实践证明，肌肉边缘切开联合拮抗肌折叠矫正水平性斜视，效果令人满意。该手术方法简便，只要具有眼科基本手术操作技巧者均能胜任，手术时间短，组织损伤少，因此手术后反应一般很轻，而且术中牵拉眼球操作少，大大减轻了病人痛苦。在鲁纯葆等治疗的病人中，无论是术中或术后，无1例发生恶心、呕吐及显著不适。边缘切开不需要将肌肉断端固定在巩膜上，故可避免缝针穿破巩膜损伤眼内组织等严重合并症。在肌肉附着点后1～2mm及4～5mm(中间隔3mm左右)两侧平行相互错位各剪开肌肉2／3宽度，或略超过2／3宽度，可使肌肉延长5～6mm，矫正斜视10°左右，且一般比较稳定。Helveston等指出，边缘切开合并拮抗肌截除时可产生近似内直肌后徙5mm或外直肌后徙8mm的效果。Kroczek等指出，各种方式的肌肉切开中，只有两侧相对切开，每个切口横过肌肉宽度的80%是最有效的方法。由于眼外肌的储备力较大，约为转动眼球时实际需要的150～200倍，所以肌肉大部位切断时，仍能维持正常功能，不致造成肌肉麻痹。曾因首次施行手术缺乏经验，将内直肌错位切开时，仅剩很细一条状肌肉纤维(≤1／4)，然而术后眼位矫正，眼球运动良好。一般情况下，内斜视作肌肉边缘切开时，在内直肌附着点处，将肌肉由上缘向下剪开，保留下缘1／3的肌睫；外斜视时，外直肌附着点处切口由下向上，保留上缘1／3的肌睫。合并“A”现象的病例则相反，即在外直肌作边缘切开时，保留附着点以下1／3部分不切断；而在内直肌作边缘切开时，则保留附着点以上1／3不切断。Kenned提出，婴儿先天性内斜视早期手术可选用内直肌边缘切开术。肌肉折叠可加强巩固肌肉边缘切开效果。由于不截除肌肉，故无需担心肌肉脱或缝线不牢固等。肌肉边缘切开合并拮抗肌折叠效果与常规手术方法相似，P＞0．05(1)。关于折叠肌肉的缝成线方法，作者通过实践，认为在折叠肌肉的远端作一针套环缝线比单一平针要牢靠，不会发生肌肉豁开而影响手术效果。内斜视30三棱镜度～45三棱镜度，内直肌边缘切开联合外直肌套环缝线折叠8～10mm，可获得正位效果；50三棱镜度～55三棱镜度折叠12mm同样获得良好效果，这可能是由于套环式缝线固定在肌止端牢固有力之故。55三棱镜度以上的内斜，需作3条肌肉。外斜视在折叠内直肌时，由于难以暴露充分，10mm以上的折叠在操作上有一定的困难，有时影响手术效果，因此采用内直肌截除或合并前徙，可获得满意疗效。麻醉：麻醉方式因手术类型及年龄而异。原则上幼儿均行氯胺酮分离麻醉，成年人用表面麻醉及局部浸润麻醉或球后麻醉。单纯作肌肉边缘切开，仅用0．5%潘托卡因表面麻醉即可。有人认为球后麻醉可预防心眼反射。Kirsch(1)统计3500次眼球手术，发生心跳暂停的1次；50例眼肌手术，用心电图观察，5例结性心律心率明显减慢，心跳暂停2例，认为球后麻醉可以防止。而Planten认为减少眼外肌损伤对防止心跳暂停很重要。因此，简化手术操作，避免过多的肌肉牵拉和组织损伤是防止心眼反射的重要环节。肌肉边缘切开手术操作简便，时间短，正合乎此要求。然而球后麻醉可引起对侧眼视力下降、黑朦，甚至眼球穿通。CT提示，眼球转向内上方位置时，视神经、眼动脉、眼上静脉、上斜肌更靠近针体，易穿伤视神经及其鞘膜。球后注射发生的眼球穿通伤，主要是病人本身的条件与状态所造成，如轴性近视重复多次注射传统的鼻上方注视位置。学者们建议，球后注射时眼球应向下向外或向前直视或稍向下外方注视，以避免这些结构的损伤。手术方法：(1)预置标记线：于角巩缘6、12点钟方位各作一根标记线，亦可作牵拉眼球用。(2)结膜切口：距角膜缘1～2mm处，自1∶30～4∶30(或7∶30～10∶30)平行角膜缘剪开球结膜，然后由切口两侧呈放射状剪开球结膜8～10mm，用弯剪于肌肉两旁分离，掀起梯形结膜瓣则可见到肌肉，用斜视钩钩出内直肌(或外直肌)分离肌间膜至肌止端后8～10mm，该种切口呈梯形，优点多，如暴露充分，便于操作，不影响内背皱襞，更不会将该皱襞与结膜切口缝合，术后无疤痕，不发生息肉，不影响外观。(3)肌肉边缘切开：用两把蚊式止血钳，分别在肌肉附着点后1mm和5mm处肌肉两侧各夹住2／3的肌肉，然后在错位肌肉的压痕上分别剪开肌肉宽度的2／3或略超过2／3。(4)肌肉折叠：根据折叠肌肉的多少，分离肌间膜达所需肌肉的长度，然后用3～0号丝线从肌肉分运端的中央作一套环缝线(注意勿穿及巩膜)，用弯剪从肌肉中夹的巩膜面向外将肌肉劈为两股，再将两个线头由肌止端穿出，且由助手将两股肌肉向两侧拉开，使肌肉远端的缝线靠拢肌止端进引结扎。这种套环缝线优于单针缝线，不至撕开肌肉，使折叠效果极为可靠。(5)续法缝合球结膜折线时很方便，特别是小儿，即使不点表麻药，用镊子一抽即可。术中注意事项：(1)首先要确定是哪眼手术，哪条肌肉作边缘切开，哪条肌肉作折叠。(2)有的患者精神紧张，不合作，常在注射麻药后或牵拉肌肉时出现虚脱(出冷汗、面色苍白、呼吸困难等)，此时很难分辨是麻药过敏还是心眼反射，若停止手术操作当即恢复，精神紧张可能是主要原因。眼外肌手术虽然较简单，但应重视，一般术前给镇静剂，若有心血管因素的麻痹性斜视，如非必要，不轻易考虑手术。(3)找不到肌肉，初学者不熟练，或麻醉药太多、太深，造成解剖标志不清楚，或拨弄过久，加重组织水肿，更难找到肌肉。有的结膜切口位置不妥，特别在全麻时眼球上转，加上眼球非自主地旋转，可造成失误，或被迫停止手术，所以强调标记线的重要性。(4)在行手术中应分段观察，然后一定要开放双眼检查眼位是否已矫正。赫氏曾遇到一特殊病例，只用了内直肌后徙即矫正40°内斜。(5)其他如肌肉滑脱、穿通巩膜等均不易在此手术方法中发生。(6)角膜上皮剥脱是常见到的，如果术中坚持用盐水棉片盖住角膜，则可避免发生。【参考文献】：1 孔令媛，中华内科杂志，1987，4：2152 鲁纯葆，眼肌学术研讨，沈阳：辽宁大学出版社，1990．1723 Helveston E M．Am J．Ophthalmol，1970，70：5744 Kroczek S E，et al．Am J．Ophthalmol，1970，70：2045 Kennedy J A．Arch Oplthalmol，1970，84：6156 杨景存，眼外伤与职业版杂志，1986，2：697 赫两时，斜论，天津：天津出版社，1982．3778 Fridberg H L，et al．Am J．Ophthalmol，1986，101(6)：6889 Antoszyk A N，et al．Ophthalmology．，1986，93(4)：46210 Schneider M E．Am J．Ophthalmol．，1988，106(1)：35～40(江西医学院第二附属医院鲁纯葆教授撰) |
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