| 单词 | 导管消蚀治疗心律失常的进展 |
| 释义 | 【导管消蚀治疗心律失常的进展】 导管消蚀是一组新的治疗快速性心律失常的方法。1976年和1981年，Beazell和Gonzalez等先后报告用直流电消蚀阻断了狗的房室结。1982年，Sheinman等用此法阻断了人的房室结；1983年消蚀了房室旁道。不少国家开展了此项技术，治疗一些顽固的快速性心律失常者，迄今已达几千例，中国上海、北京、南京及广州都已用于临床，取得较好的效果。 导管消蚀(CA)的能量发放系统(1)直流电消蚀。利用普通的直流电除颤器发放电能，把插入心腔的导管电极与除颤器的阴极相接，左背肩胛骨处放一直径为16cm的阳极。输出电流多数用衰减的正弦波。在生理盐水或血液的实验中，当400J电能通过6F导管电极放电时，以每秒4000帧进行极快速的摄影记录，并测定压力、V特和电流等数据。在放电的最初15s内，可看到在电极头端有闪光及嘈音。随后迅速在5s内形成白炽的蒸气团集合而形成气泡，气泡扩张而达最大直径，随后消失，电压和电流分别高达3000V和50A，电极头端液体阻抗增加而产生5000℃高温，气泡表面张力达701b／in2。电极接触处的组织有坏死及出血灶。细胞特异质消失，在损伤及周围组织内有出血、水肿及炎症细胞浸润。慢性改变有纤维化及脂肪浸润。组织损伤的程度与所用电能有关，当电能为250J时，左室损伤范围为1．3～1．5cm3，而且常是透壁性的，损伤常为斑块形，其边缘为炎症浸润，四周则可见异体反应。局部心肌细胞电生理静息膜电位梯度减低，动作电位时间及动作电位上升速度减慢，电灼狗的左心室，室性心动过速(VT)和心室颤频发，在早期较明显，7d后发作频数减少和持续时间缩短。所以产生这些损伤与电流强度、光、热和压力有关。(2)射频能量消蚀(RFA)。RFA是用低能量、高频的交流电消蚀。由于所用能量小，常为20～30W，通过300～750kHz放电，仅产生＜100℃的热量。当≥100℃时，电极头端即有血凝块，使阻抗增大，RF发放仪能自动断电。通常组织细胞在50．8℃时即坏死，但无血凝块，到100℃时血液才产生凝块；＜100℃亦不会像高能量直流电灼那样引起电极处发出白炽弧光，产生气体，形成压力而使组织的损伤范围扩大及穿孔。一般每次损伤面积＜0．5cm2，深度＜3mm，呈均质性组织干化或凝固性坏死。因此，RFA损伤小且并发症少，较安全。RFA不刺激肌肉或神经，亦不需要全身麻醉；由于没有气压伤，可以用于薄壁区而不致穿破。因为受损伤处为均质性干化，心律失常并发症少见。RFA的另一个优点是可以逐级发放能量到更多的病灶区，消除多个病灶而不伤及深部。对狗的实验证明，冠状窦、心房、房室结和心室的RFA是有效和安全的，没有破裂现象发生。在心房、三类瓣环及左室，很少发生心律失常。(3)激光。激光是通过光来产生热量以消蚀心肌心内膜产生均一的纤维区。激光引起的组织损伤根据光束的强度和光被组织吸收的强度而定。激光的波长不同，组织对其吸收、消散和渗透的深度亦异，所产生的效果就不同。钕激光等的波长为1060nm，渗透组织极深而可产生与直流电灼一样大的损伤；紫外线波长308nm，渗透组织较深；而氩激光波长为500nm，仅使心内膜产生局限性损伤。已有报告在外科手术中用激光消蚀VT成功者，但因存在技术上的困难，故迄今仍无闭胸导管消蚀的临床报告。但在动物实验中已有用激光导管消蚀狗的希氏束而获得成功者，镜检在三尖瓣环处可见直径为2～3mm的损伤区，阻断了希氏束。导管消蚀的方法(1)希氏束消蚀。早期电灼的目的是产生三度房室传导阻滞(AVB)而治疗顽固性室上速。方法是先从股静脉插入6F的4极电极到右室心尖，以作临时起搏用；再插入6F的4极电极记录希氏束。当用电极记录到最大希氏束电图后，将此电极连接到电击器的阴极输出端，阳极用直径为16cm的粘附电极贴在左侧背部，在全麻下作电击，早期电击的电能量偏大，常为200～300J，获得三度AVB后，常需再作一次以确保疗效。术后观察，如三度AVB持续24h，则安置永久性起搏器。作RFA时方法基本同上，但消蚀的电极改用TF、带手柄操作的、头端可弯曲的电极。无须全麻，常用参数为20～30W，40～50V，350～500mA，阻抗＜120Ω，时间60～100s，可连续多次，直到成功。(2)房室结功能的改造。目的是减弱房室结的传导功能，而不致造成三度AVB。方法是在希氏束近端消蚀，即在测得最大的希氏束电图后，将电极后撤少许，直到A／V最大，仍有最小的希氏束波，作低能(20～50J)的多次电消蚀。(3)旁道的消蚀。目前做得最多的是左室游离壁的电消蚀，方法是在右室尖、右房上、希氏束及冠状窦内各插入1电极，先作旁道的标测和定位，然后从股动脉插入消蚀电极到左心室，电极到位后作电消蚀。目前已多数采用RFA，仍有人用低能直流电消蚀者。(4)房室结双通道的电消蚀。它是临床应用得较多的一种。目的是选择性地阻断房室结的快通道或慢通道，以治疗房室结内折迫性心动过速；方法是先插电极分别到右室心尖、右房上、冠状窦和希氏束，然后插入消蚀电极到冠状窦口附近或希氏束附近，根据标测，可分别消蚀慢通道和快通道，达到治愈房室结内折返性心动过速的目的。(5)VT的电消蚀。多数VT是由折返引起，其起源灶在慢传导的离散区，VT发作时此处除极最早，术前需作电生理标测，测出除极最早处。另一种病灶定位的方法，是在电生理检查时用心室起搏复制出与原VT12导联体表心电图至少有10个导联形态相同的VT，该起搏点即为原VT的起源灶。消蚀时先从股静脉插入电极到右心室尖、流出道、冠状窦以标测，随后从股动脉插入电极到左室作电消蚀。导管电消蚀的效果和并发症 早期电消蚀的效果较差，并发症多。由于技术改进，1991年在华盛顿召开的第6次世界导管消蚀会议上报道的效果良好，并发症较少。(1)房室结功能改造。Inerian等报道多中心研究的一组顽固性室上速患者49例，其中房颤31例、房扑10例、房室结折返7例，作低能(25～30J)电灼。术后18例为希氏束下阻滞，18例为束上阻滞，10例未能明确阻滞的水平，2例无阻滞。结论认为低能直流电消蚀是成功的，70%以上的顽固性房颤与房扑和结内折反性心动过速治疗成功。Goyal等用RFA治疗结内折返性心动过速85例，结果100%产生暂时性AVB，其中仅7例为永久性。所有病例均有稳定的结性逸搏(约60次／分)而无晕厥，既达到房室结功能改造的目的，又免除安装心脏起搏器之苦。(2)旁道消蚀。Lesh等报导49例患者50条旁道，RFA结果显示44／50旁道(88%)治疗成功。并发症为心包填塞1例、腹股沟血肿1例、周围栓塞1例。可认为RFA对旁道消蚀安全有效。此外，在治疗普通的VT、右束支折返性VT、右室发育不全所致的顽固性VT等方面都取得一定的效果。导管消蚀的指征：可用于药物治疗无效、或不能忍受的快速性心律失常者。(1)房室结内折返性过速；(2)快速房颤或房扑；(3)旁道所致心动过速；(4)因阵发性或持续性室上速而继发的心脏扩大或心衰者，终止心动过速后常可使心脏恢复；(5)理想的VT指征为易于诱发、发作时血流动力学能耐受的单灶性VT，但对多形性VT亦有效。VT易致室颤者宜用埋藏式自动除颤器。有左室附壁血栓者是导管消蚀的相对禁忌症。【参考文献】：1 Beazell J，et al．Clin Res．，1976，24：1372 Scheinman MM，et al．JAMA．，1982，248：8513 Royd EGCA，et al．PACE．，1985，8：8154 Haines DE，et al．Circulation，1987，76，Ⅲ：2185 张旭明，朱纯石，等．中华心血管杂志，1992，19(6)：3916 Inferian Jr A，et al．PACE，1991，14(4；Part Ⅱ)：7067 Goyal R，et al．PACE，1991，14(4；Part Ⅱ)：6588 Twidale N，et al．PACE，1991，14(4；Part Ⅱ)：6699 Lesh MD，et al．PACE，1991，14(4；Part Ⅱ)：67010 Lemery R．et al． PACE，1991，14(4；Part Ⅱ)：670(广州中山医科大学孙逸仙纪念医院朱纯石教授撰) |
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