| 单词 | 冠心病合并心肌梗塞的麻醉处理 |
| 释义 | 【冠心病合并心肌梗塞的麻醉处理】 心肌梗塞是冠心病严重的并发症之一，老年人尤为多见。这类患者因心脏本身和非心脏疾病的双重因素，手术刺激和创伤、麻醉药物及术中管理不当等均可加重病情发展，危及病人生命。近年来，虽然麻醉新药物不断涌现，方法及监测技术不断提高，麻醉处理仍极为困难，危险性极大。 术前病情估计和手术时机的选择 术前应详细了解心脏和非心脏疾病给病人循环功能造成的影响。由于长期冠心病的病理改变，可使冠状血管粥样化，管腔狭窄变细，血管阻力增加，冠状血流减少，心肌自身调节机制发生障碍，心肌缺血缺氧，造成心肌需氧和供氧失衡。因此，手术时机的选择与梗塞时间及病变程度密切相关。择期手术应尽量在心梗后6个月进行。若梗塞3个月内手术，再梗塞发生率为27%～37%。若在心肌梗塞后15天内作急诊手术，因心肌坏死缺血仍在活动期，又并发外科疾病，可使心肌梗塞进一步恶化，随时有发生猝死的可能，是麻醉和手术最危险的时间。另方面，麻醉医生应特别了解梗塞范围大小，侧枝循环产生情况以及治疗是否及时，以估计其危险性。一般认为，左冠脉前降支闭塞，可引起广泛的前壁及下侧壁心肌梗塞，易发生室性心律失常、左心衰和心源性休克；右冠状动脉闭塞，可引起左室下壁、右心室梗塞，并常累及窦房结和房室结；单纯下壁梗塞，若治疗及时，预后较好；若合并右室梗塞及房室传导阻滞，危险性增大，死亡率增高；无右室梗塞的下壁心肌梗塞，房室传导阻滞对生命影响不大。总之，术前应全面分析心肌梗塞病人的病情变化过程，以利术前作出较正确的判断，减少和预防因麻醉处理不当而发生死亡。麻醉处理原则和方法 心肌梗塞病人循环功能极不稳定，对麻醉的耐受量极差，麻醉关键在于降低心肌耗氧量，维持心肌氧供耗平衡和循环功能稳定。根据手术范围及部位，尽量选用简单熟悉的麻醉方法，如局麻+神经安定镇痛术、神经阻滞麻醉，连续硬膜外麻醉等。使用局麻药应以最小有效剂量，最低有效浓度达到满意的麻醉效果为原则，同时辅助适量的镇痛、镇静剂，使病人术中保持安静。全麻对心肌梗塞病人有一定的优越性。首先能保持呼吸道通畅，供氧充分。麻醉时，一是要合理选择麻醉药物的配伍，以调节病人的循环功能；二是麻醉诱导和维持力求平顺，严防在气管插管时发生呛咳等兴奋现象。根据手术不同步骤维持合适的麻醉深度，而不致在切皮、探查时因麻醉过浅，血压升高，心率增快，加速心肌耗氧量，还要防止因麻醉过深而抑制心肌收缩力，使静脉回心血量减少，血压下降，冠状血流亦下降，心肌进一步缺血、缺氧，加重心肌梗塞发展。目前常选用的吸入麻醉剂有安氟醚、异氟醚，吸入浓度掌握恰当对心血管影响轻微。静脉麻醉剂中，硫苯妥钠对循环有明显抑制，对循环代偿能力差的心肌梗塞病人，则不宜使用。r－羟基丁酸钠对心搏无影响，并能提高心肌对缺氧的耐受力，有窦缓、传导阻滞、低钾者慎用。乙咪酯可使冠脉阻力下降，血流增加，不增加心肌氧耗，最适用于心功能差的病人作麻醉诱导，氯胺酮对心肌无抑制作用，但能兴奋交感神经，使心率增快，血压升高，心肌耗氧增加，冠心病心肌梗塞病人应避免使用。镇痛药以芬太尼最常用，对心缩力、血压无影响，能使心率减慢，特别适用于冠心病人。肌松剂中司可林、潘沙朗宁、阿曲可宁均可选择应用。目前尚无一种药物完全合乎要求。总之，应选用对心血管抑制轻微的静脉麻醉药，根据药物的相互作用扬长避短，合理用药。麻醉方法常选用安定或咪唑安定0．1～0．2mg／kg，乙咪酯0．3mg／kg，芬太尼2～4μg／kg，司可林1～1．5mg／kg作麻醉诱导，气管内插管，继以1%普鲁卡因+0．1%司可林(或选用潘朗宁、阿曲可宁分次给药)，静脉点滴吸入少量安氟醚维持麻醉。我们体会这种方法简单，对心血管功能抑制轻微，能保证术中病人记忆缺失，镇痛完善，肌松良好，对循环扰乱少，术后苏醒快等。术中监测与管理 心肌梗塞病人术中循环功能监测非常重要，随着先进电子仪器的发展，监测项目不断增多，用生命监测仪进行生命体征的监测。血压升高或下降都对病人心功不利。若收缩压下降30%时，再梗塞发生率可由3%升至15%左右。发生低血压时，可应用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素等。多巴胺点滴速度一般为6～10μg／kg·分左右，根据血压调整滴速，以维持血压平稳，保证各重要脏器有足够的血供，减少术后并发症。术中常规ECG示波监测心率和心律的变化。若发生室性心律失常，首选利多卡因1～2mg／kg静脉推注或1～4mg／min点滴维持。若出现ST段抬高，提示心肌有损伤，可适当选用扩管药减低左心前负荷，改善冠脉血流。术中测定静脉压和肺动脉嵌顿压，以指导输血、输液，及时调整血容量，防止肺水肿发生。在循环功能监测的同时，还应进行呼吸功能监测。心肌梗塞时常合并左心衰，故要严密观察呼吸音的变化。若闻及细湿罗音或水泡音，除控制液量外，可选用适量的利尿剂和强心药。另外，注意观察因麻醉药、肌松剂、手术刺激体位变换、酸中毒等直接或间接影响呼吸。麻醉全过程应确保呼吸道通畅，进行有效的辅助呼吸，保持良好的氧供，严防低氧血症和二氧化碳的积蓄。对心肌梗塞患者的麻醉从诱导至拔管后，持续进行无创氧饱和度(SPO2)的动态监测。若SPO2＜92%，是低氧表现；若SPO2＜90%～85%为严重低氧，为麻醉期间安危提供了迅速可靠的信息，针对原因进行处理。另外术中应根据血气分析、生化检查及时调节酸碱和水电解质平衡。由于监测技术的不断进展，提高了手术安全性，减少了死亡率。术后处理 手术结束后心肌梗塞病人的循环和呼吸功能尚不稳定，任何原因的缺氧都可使心肌梗塞病人病情加重和恶化。所以术后仍应密切监测血压和心电图的变化，维持良好的氧供，防止肺部并发症和感染。控制入量，保持水、电解质和酸碱恒定，若合并呼吸功能不全和器官功能障碍应送到ICU病房强化监测和治疗。【参考文献】：1 现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，1989．8402 内科学．第3版．北京：人民卫生出版社，1990．2483 王德文．国外医学心血管分册，1991，18(1)：47～48(安徽医科大学第一附属医院戴秀萍教授撰) |
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