| 单词 | 阴道再造术 |
| 释义 | 【阴道再造术】 先天性无阴道为女性生殖器官发育畸形，据Conerse报道，其发生率为1∶4000，其临床特点除阴道为实体组织所替代外，子宫常发育不全，多数为实心原基，卵巢虽可能有位置变异，但功能正常，染色体型为46XX，故皆具有明确的女性第2性征和性心理，会阴结构如阴毛的分布，阴蒂，大、小阴唇都是正常的，体型和乳房发育都具备女性特征，这些患者在社会上受岐视，精神十分痛苦，她们既有结婚要求，又对自己的婚姻前途抱悲观情绪，成年后都有行阴道再造以满足性生活和组织家庭的迫切要求。 早在1817年Dupuytrein就采用单纯的会阴造穴法首次进行了阴道再造术，但造穴后没有采用任何组织覆盖腔壁，其结果终因腔壁收缩，组织靠拢愈合，形成瘢痕，手术失败。Whartom于1938年提出会阴造穴后，在腔穴内放一模型以保持空腔大小，然后依靠前庭粘膜向内生长，覆盖腔壁形成阴道，看来此法并非可靠，不仅因宽大的阴道腔壁上皮化需要很长时间，而且造穴腔内持续置入模型，局部感染不可避免，而感染创面又阻碍上皮细胞移行生长。1940年Frank报道，在相当于阴道口处用特制的模型向深部进行多次扩张，以借助压力逐渐形成一空腔。此方法不仅病人痛苦大，费时长，而且组织伸展性必竟有限，最终也不能造就一个符合生理的阴道。Dupuytrlin和Whartom的再造阴道手术没有一次性解决造穴腔壁的组织覆盖问题。后来，国内外不少学者对造穴腔壁创面的修复进行了探讨和研究。随着覆盖腔壁所采用的组织种类不同，先后有数十种阴道再造手术方法问世。国内外文献，归结起来，阴道再造手术大致有以下几类：利用羊膜修复造穴腔壁是自Dupuytrein，Whautom2氏阴道再造法之后的一个重要进展。Apuct于1965年首先报道了胎膜移植人工阴道成形术，并取得12例再造阴道良好效果。同年一位苏联医师Циpулbников进行了同样的手术。1959年，中国胡信德；1960年，Seidder等相继以类似的方法处理服道腔壁，并各自介绍了2～4例的治疗经验，中国连利娟(北京协和医院妇产科医院)报道，自1958年11月～1963年6月，以羊膜移植人工阴道成形术治疗先天性无阴道共23例，详细介绍了羊膜移植法再造阴道的技术操作，术后护理及手术并发症。并对其中的16例进行了系统地随访。而且通过不同时期的阴道分泌物细胞学检查和阴道壁组织切片检查，分析了临床治疗效果和羊膜移植后阴道壁形成机理。羊膜移植阴道成形的基本方法是取新鲜正常分娩之胎膜，洗净后将绒毛膜与羊膜分开，将羊膜经含青霉素溶液浸泡2h后应用，把羊膜片(20cm×28cm)包裹于阴道窥具上，塞入造穴腔内，取出窥具，在贴附有羊膜组织阴道腔内填入宫纱，再将阴道外口与羊膜外缘作间断缝合，7～10d拆线，23例中有2例分别在术中发生膀胱和直肠损伤并发症。16例在术后1个月随访发现，正常的阴道粘膜系来自阴道口前庭上皮。术后第1个月，6个月和1年定期肉眼观察，阴道壁细胞涂片和活组织检查，都证实前庭粘膜上皮细胞由外向内生长，逐渐替代了羊膜组织，作者称这种替代作用为阴道壁表皮化过程。阴道壁全部表皮化时间各不相同，多数需2～9个月，时间最长的达1年10个月。综合上述资料和经验，羊膜移植法阴道再造术所用的羊膜只是起一个生物敷料作用，逐渐被阴道前庭上皮细胞所取代，这就是移植学上所说的爬行替代机理。Seidder(1960)曾做了动物实验研究，发现羊膜移植术后几小时就开始溶解，通过一种酶的活动，再机化成一种支架性组织，上皮细胞由支架组织移流过去。本实验证明移植后的羊膜并非直接成活，而是阴道前庭上皮细胞逐渐移行生长取代了羊膜形成正常阴道壁粘膜。据文献报道，Kirschner和Wagner首先采用游离植皮覆盖腔壁的方法进行阴道再造。他们把皮片缝合成筒状，套在定型的橡皮海绵上，然后放入造穴腔内完成阴道再造。后来，Melndoe(1938)，Counseller(1944)和Miller(1945)等也都先后采用模型游离植皮法做了同样的手术并取得成熟的临床经验。但是，国内葛秦生，桂世祁自1952年至1955年，用玻璃模型、丙稀酸脂或印模胶制成模型作包模植皮术再造阴道4例，结果均不太满意。故葛、桂2氏提出闭合式的2期人工阴道成形术。第1期手术，采用纱布郑进行包膜植皮，并将造穴切口原位缝合，使其完全愈合。第1期手术后12～14d，在阴道口粘膜处另作一横切口，一直切通至皮片内，取出纱布卷，将移植皮片切口与阴道切口粘膜作间断缝合形成阴道外口。葛、桂2氏用此法治疗先天性无阴道7例，已婚4例性生活完全满意，未婚2例随访检查，阴道的宽深度也符合生理，仅1例手术失败。作者通过临床实践，分析了6例成功的原因主要是在贯彻植皮的基本原则时注意了阴道部位的特殊性，解决了压力，固定，无菌和止血的问题。人工阴道的周围组织比较松软，并有重要器官，植皮后必须用适当而均匀的压力保持皮片与周围组织紧密接触，植皮方能成功。压力过大可引起皮片和周围重要器官的压迫发生坏死和损伤。压力不足皮片不能生长。用纱布卷代替以往贯用的定型硬模进行包模植皮，不仅纱布取材方便，易于消毒，而且具有一定的弹性和硬度，填塞松紧适度，可以在任何形状的腔内保持各部位的均匀压力，不致发生压迫性组织坏死。张涤生(1979)对游离植皮法阴道再造术作了详尽的论述，在手术细则上作了改进；(1)用柱形纱布袋内装碘仿纱条进行包模植皮。(2)将葛、桂的2期手术改为1期，包模植皮放入造穴腔内后，将两侧大阴唇作2～3针暂时性缝合，这样既固定了包模，防止脱垂，又避免了逆行性污染，而且一期手术成功，住院期短，节省了治疗经费。自1982年起，我们应用游离植皮法再造阴道14例，对包模植皮技术作点滴改进：14例手术全部成功，远、近期效果都较满意。朱志洁，王振海等引用Rothran的腹膜代阴道技术，自1976年至1978年治疗先天性无阴道畸形11例，取得满意效果。他们所有术后病人进行了3个月～2年期的随访，见新阴道宽敞，阴道壁粉红色，湿润，光滑，与正常阴道相似。已婚者性生活双方都较满意，并对3例作阴道涂片观察，雌激素中度影响，细胞角化指数达23%以上。1984年刘小春报道28例腹膜移植人工阴道术，将腹会阴联合术式改进为仅经阴道穴腔途径的术式。即在人工阴道穴腔形成之后，继续在穴顶部分离腹膜皱襞成为游离腹膜以供覆盖穴壁之用，作者认为，此术形成的人工阴道不仅深，宽度较满意，外观形态，生理功能，组织学形态，生化特点都接近正常发育的阴道，而且无须切开腹壁经腹腔操作，使步骤大为简化，为一较理想的人工阴道术式。人工阴道羊膜移植术．游离皮片移植阴道再造术和腹膜代阴道成形术的倡导者虽都各自强调自己手术的优点，但术后患者都必须较长时间使用硬质阴道模具。连利娟强调术后佩带模具时间取决于人工阴道粘膜生长情况。而且有的病例阴道完全表皮化所需要的时间长达1年或1年以上，她认为未婚或虽已婚但与爱人长期分居者，则不论手术后多长时间，仍须定期佩带模具或以模具扩张，否则若久无性生活或不扩张，仍有可能收缩致阴道腔变小。采用游离植皮，提倡闭合式的人工阴道成形术的葛秦生和桂世祁也强调术后患者佩带模具的重要性。他们认为，一般至少需佩带模型3个月以上，术后佩带模型一般为患者难以接受，不仅有碍工作和生活，且可能产生并发症。如尿道阴道瘘，直肠阴道瘘或模型穿入腹腔等。Sneguireff(1904)，Baldwiin(1904)，Popow(1910)，Snubert(1914)，Conwayand Stark(1950)等先后应用肠段再造阴道，国内刘新民报道采用乙状结肠代阴道14例，并强调将乙状结肠粘膜与阴道口皮肤直接缝合，一般不会使阴道口狭窄，阴道长宽度充裕，阴道壁柔软，滑润，合乎生理要求，不必长期放置阴道模型，患者乐意接受，也减少了带模具所致排尿困难及尿路感染的发生等都是这一术式的优点。但是，很多学者报道，应用肠段再造阴道不仅有肠腺大量分泌物的异味，而且手术复杂，需截除肠段和吻合肠管，手术并发症多，Baldwin曾报道，采用小肠再造阴道，手术死亡率高达17%，Snubert用直肠代阴道，其手术死亡率也有3．2%。Frank和Geist(1927)等曾应用皮管转移再造阴道，但有手术次数多及血运联障碍之虑，故未被临床医师重视和广泛应用。Irooes，Frank和Geist等曾应用外阴部或大腿部带蒂皮瓣转移再造阴道。这类手术的作者报告皮瓣常有坏死的可能，手术不易成功，一旦皮瓣坏死，再次手术就难于在局部取得足够的皮瓣因为这种皮瓣仍属任意皮瓣。其血运难得可靠。早在1928年Davis就报道，利用横行单蒂小阴唇皮瓣再造阴道。以后，宋儒耀，张锡元(1963)又提出以游离植皮与阴唇瓣转移相结合的阴道再造术。为了寻求理想的代阴道组织，1984年孙博等对15具30例女尸进行了阴唇瓣应用解剖学研究。他们的资料表明，大、小阴唇的动脉，主要来自阴部外浅动脉和阴唇后动脉100%，两者吻合成动脉弓，静脉与之伴行。阴唇后动脉发自阴部内动脉的会阴动脉。小阴唇内有阴唇后神经分支进入。自小阴唇内侧剖开小阴唇，使其形成包含有血管和神经带蒂小阴唇轴型皮瓣，为阴道再造提供了既有良好血供，又具有感觉神经的组织。应用这种皮瓣行阴道再造是以往皮管及邻近任意皮瓣(大腿和外阴部皮瓣)法不可比拟的。诚然，其组织成活率大为提高。而且，再造阴道具有敏锐的感觉，更符合性生理的要求。但小阴唇发育较小者不宜采用。自1981～1984年间，王显伦等报道，采用单纯阴唇皮瓣再造阴道8例，阴唇瓣加游离植皮阴道再造33例，无1例失败。作者强调皮瓣血供可靠，成功率高，再造阴道感觉良好是该术式的主要优点。缺点是难免要破坏外阴形态，给患者增添心理负担。采用皮瓣作为阴道壁衬里组织是阴道再造术又一次重要进展。这是以血管化组织(皮管，皮瓣均有血供)替代了羊膜，皮片和腹膜等游离组织，从而提高了手术成功率。应用大腿，外阴部和阴唇皮瓣行阴道再造，尽管移植的组织具有一定的血供，除阴唇瓣外，其血供并非十分可靠，Irooes等报道，皮瓣常有坏死可能，手术仍不易成功。近年来，随着显微外科和显微解剖学的发展，不断发现具有知名血管的轴型皮瓣和岛状皮瓣，为阴道再造提供了新的途径。陈宗基等于1986年报告一种新的阴道再造术，其法系应用含有腹壁浅血管(以腹壁浅血管，也包含部分旋髂浅和阴部外浅血管的血供)及其分支的左腹壁皮下蒂皮瓣。经耻骨弓内侧壁隧道，转移至膀胱直肠间隙的人造腔穴，作为阴道壁的覆面，从而完成阴道再造。其法与以往手术比较，有独自的优点：(1)左腹壁皮下蒂皮瓣系包含有腹壁浅血管及其分支的轴型皮瓣，血供较可靠，皮瓣易成活．并发症少，术后医疗护理简单，住院时间短。(2)再造阴道柔软，洁净(肠段代阴道则有异味分泌物)，有弹性，不致发生狭缩(游离植皮法则不然)，外阴形态正常(阴唇瓣法难免要破坏外阴形态)。(3)不需带用阴道模具，避免由此所可能引起的并发症(羊膜移植，游离植皮法和腹膜代阴道术均需要长时间佩带阴道模具)。(4)腹壁供瓣区多可拉拢缝合，不需另行植皮。作者手术10例，皮瓣均100%成活，已婚者性生活双方都满意。腹壁下动静脉蒂上腹部岛状皮瓣阴道再造术，系我们自1987年起，在腹壁应用解剖学研究的基础上设计以腹壁下动静脉为蒂，切取上腹部岛状皮瓣，于耻骨联合后转移至膀胱与直肠之间的人造腔穴内完成阴道再造。本法与陈宗基等提出的腹壁轴型皮下蒂皮瓣法比较，我们选择了血管十分恒定，口径粗(起始部血管外径为1．38mm)，蒂长(蒂长约110．5mm)的腹壁下动脉为皮瓣的血供来源，皮瓣成活更为可靠，转移较方便(而杨东岳和Taylor报道腹壁浅和旋骼浅动脉经常缺如)。另外，在皮瓣切取方面，设计的皮瓣上缘另包含两个边长2～2．5cm的等边三角形皮瓣，皮瓣转移后，三角皮瓣插入阴道前庭部人字形切口内，使阴道外口环状直线缝合为曲线缝合，能够防止再造阴道外口环状狭窄。到目前为止，我们已应用本法再造阴道8例，效果良好，也同样有再造阴道壁柔软，富有弹性，外阴形态正常，不需带用阴道模具以及供瓣区能够直接缝合等优点。(蚌埠医学院附属医院整形外科熊世文撰) 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