| 单词 | 肝功能衰竭 |
| 释义 | 【肝功能衰竭】 拼译：liver failture 简称肝衰竭，由病毒、药物及其他原因引起肝脏广泛坏死或严重肝功能损害而出现进行性黄疸、肝性脑病、肝性出血、肝肾综合征、继发性感染和物质代谢障碍(如低蛋白血症、低血糖、水电解质与酸碱平衡紊乱)等症状群的一种严重的临床综合征。可分急性的和慢性的两种。急性肝衰竭(或称暴发性肝衰竭)最常见于重型病毒性肝炎(急性、亚急性、慢性重型肝炎)患者，慢性肝衰竭(亦称门－体循环性脑病)主要见于肝硬化患者和肝癌患者。无论是急性的还是慢性的肝衰竭患者，肝性脑病是共同的最后结局。急性肝衰竭死亡率高达70%～90%。 1842年，罗基塔斯基(C，Rokitansky)首先提出“急性黄色肝萎缩“概念，认为是一个独立并且病因未明的疾病。1888年包特金(C．пδоТKии)证明急性黄色肝萎缩与卡他性黄疸有联系，并肯定卡他性黄疸是一种传染病，主要损害肝脏，认为急性黄色肝萎缩是这个病“发展变化的最高阶段”。1944年，卢克(B，Lucke)和马罗礼(T，Mallory)首先采用“暴发性”命名，指出闪电型“流行性”肝炎患者发病10d以内死亡。60年代中期，布卢姆伯尔(Blumberg)发现澳大利亚抗原，为确定肝硬化、肝癌与乙型肝炎的关系奠定了基础。日益增多的临床与流行病学观察结果说明，肝衰竭病程是按乙型肝炎→慢性活动性肝炎→肝硬化→肝癌次序发展的。谢洛克(Sherlock)分析1970～1972年收治的69例暴发性肝衰竭(FHF)患者的病因：病毒性肝炎占34例，氟烷中毒14例，扑热息痛中毒6例，抗痨药中毒5例，单胺氧化酶抑制剂中毒1例，妊娠脂肪肝6例，四氯化碳1例，手术后2例；存活率39%，3级昏迷28%，4级昏迷15%。FHF的形态学研究发现，由于病因不同，主要有3种不同的组织学表现：急性肝细胞大片坏死(病毒性肝炎或中毒性肝炎)和亚大块坏死，急性脂肪性变(妊娠急性脂肪肝、Reye’s综合征)以及脂肪性变坏死(如酒精性肝炎)。有关FHF的发病机理，1971年比戴里德(Bedaiide)证实肝脏病变的程度与抗原抗体复合物在肝细胞膜上积集的多少有直接关系。1986年，莫里(Mori)对微循环障碍与FHF的发病机理进行了比较深入的研究后指出：自然杀伤细胞(NK)的杀伤作用和内毒素等诱发的施瓦茨曼反应(shwa-rtzman’s reaction)与FHF发病有关。慢性肝脏疾病亦可因感染、出血等因素介导FHF的发生，1981年Sherlock称之为慢性急性发作(acute on chronic)，即慢性肝病急性衰竭(Aoclf)。中国分型的慢性重型肝炎属此范畴，从而使FHF的涵义有所变化。无论是免疫机制或Shwartzman氏反应机制，迄今尚不能完整地解释临床与病理全貌，确切机制仍有待进一步探讨。近期研究阐明急性肝衰(AHF)是多病原性临床综合征，以急性起病为特征，黄疸急剧加深、肝脏迅速缩小、肝臭、出血、肝性脑病、脑水肿、脑疝、肝肾综合征、凝血酶元时间延长及胆酶分离等，患者病死率高达70%～90%。国外最常见病因是扑热息痛中毒，其他依次为肝炎病毒感染所致急性的和亚急性的重型肝炎、氟烷中毒及特异体质性药物反应等。中国首推肝炎病毒感染，乙型肝炎占80%～90%，次为丙肝、戊肝，甲肝少见。上海报道300000多例，约22例为FHF，两种或两种以上同时或重叠感染如HBV+HDV、HBV+HAV、HBV+HCV等已引人注目；其次是药物中毒(抗痨药、四环素等)、毒物中毒(毒蕈、鱼胆、臭米面等)、酒精性肝炎、缺氧性肝坏死(急性循环衰竭、肝动脉结扎或填塞等)、妊娠急性脂肪肝和Reye氏综合征等。慢性肝衰竭(CHF)亦称门－体循环性脑病，为肝性脑病并发于慢性肝病，因肝功能受损及门－体分流，体内代谢产物不能经肝脏解毒而直接进入体循环所致。起始隐匿，病情大多稳定，病程较长，往往在某些诱因作用下病情突然加重，进而发生昏迷，昏迷可能完全解除，但易复发。病因主要是肝硬化和肝癌。酒精中毒在欧洲(42%)、美洲(66%)是肝硬化的主因，亚洲仅占11%。中国肝硬化患者的主因是病毒性肝炎，南方血吸虫病性肝硬化发病数已下降。国内资料大体表现为，在肝硬化患者中，病毒性肝炎作为病因的占68%(上海)，肝细胞以依红染色HBSAg阳性者占40．2%，伴肝癌者阳性率为85．7%(北京)、71．8%(广西)、85．5%(上海)。这说明乙肝在肝硬化及肝癌发病中的地位。肝衰竭患者的临床表现：(1)肝细胞性黄疸。急性肝衰竭均伴深度黄疸，以重型肝炎患者为例，总胆红素一般高于170μmol／L；唯有部分急性重型肝炎患者因病情进展迅速，在黄疸未表现明显时即告死亡。伯格斯特朗(Bergstrom)报告7例黄色肝萎缩病人均无黄疸。肝硬化患者有不同程度黄疸，肝癌患者约1／3有或多或少的黄疸，初期轻，以后进行性加深。(2)肝性脑病(肝昏迷)。是由于血脑屏障的结构与功能发生改变，以氨为主的多种毒物在血内沉积，氨基酸失去平衡，假性神经递质及γ－氨基丁酸受体兴奋等而引起的一系列精神神经症状，最后进入昏迷。Parsons-Smith将肝性脑病患者分为5级。1级有轻度性格和行为改变；2级性格改变较明显，并有扑翼样震颤等异常；3级有明显精神错乱和定向力障碍；4级昏睡但能唤醒，对刺激尚有反应；5级昏迷，反射及对强刺激反应都逐渐消失。急性肝衰竭患者，发病急骤，经短期兴奋、躁动后迅速陷入昏迷，常在数日内死亡。FHF病人脑水肿的发现是近代对肝昏迷研究的一大进展，国内外FHF尸体解剖证明脑水肿为40%～81%，20%并有脑疝，这是FHF患者早期最主要的死亡原因。有人报告100例FHF在进入昏迷后平均4d发生肺水肿者37例，其中27例直接死于肺水肿。慢性肝衰竭患者则常因摄入蛋白质过多、上消化道出血、感染等诱发脑病，血氨多升高，去除这些因素，脑病常能改善；表现间歇发生的波动性意识与运动障碍，病程可达数月至数年，多首先表现为定向力障碍，进而发生昏迷。(3)肝性出血。因凝血因子合成减少、弥慢性血管内凝血(DIC)和门脉循环障碍引起。表现的皮肤、粘膜及内脏广泛出血(衄血、牙龈出血、呕血、便血)，针刺后出血不止。血小板进行性减少，一般多在5万～7万儿以下，有的仅1．5万儿；凝血酶原时间在正常值的1倍以上，或＞25秒，活动度≤40%，DIC者3P试验可阳性。(4)肝性腹水。主要为低蛋白血症、急性门静脉高压、淋巴回流障碍、继发醛固酮增多、抗利尿激素灭活减少等多种因素引起，急性重型肝炎患者少见，而多见于亚急性的或慢性的重型肝炎患者，特别是肝硬化发展的慢性肝衰竭患者。(5)肝肾综合征。它是在肝衰竭基础上由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低而引起的急性肾功能衰竭；肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。常在过度利尿、大量放腹水和消化道大出血后发生，表现少尿、氮质血症、酸中毒、高钾血症、低尿钠和尿常规轻度改变。(6)并发感染。肝衰竭病人机体防御机能已全面下降(包括单核巨噬细胞、补体系统、调理系统和干扰素系统)，加上应用激素、反复穿刺和导尿，更易促进感染的发生。最常见的是腹膜炎(3%～24．7%)、肺炎(7．4%)、败血症(4．77%)、胆道感染、肠道感染、泌尿道感染、霉菌感染等。病原菌常为革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧菌及霉菌。(7)代谢障碍。尚可出现低血糖、低血钾、低血钠。肝衰竭的治疗原则包括：阻止肝坏死；促进肝细胞再生；支持疗法和各种并发症的处理；人工肝脏清除血中有毒物质。急性肝衰竭早期诊断早期治疗具有重要意义，慢性肝衰竭重点是预防和清除肝性脑病的诱发因素。近期无突破性进展，可能的改进有：(1)监护及支持疗法：严格卧床，专人护理观察，给高糖、低脂、低蛋白、少盐饮食，输入10%葡萄糖、维生素C、K1及氯化钾等，以保证每天热量在5020～6694kJ(1200～1600kcal)。(2)病因疗法：对HBV、HCV、HDV感染所致急性肝衰竭可用干扰素抗病毒治疗，3～5Mu(百万单位)／日，肌注，疗程7～10d或酌情延长；立即停用有关致病的药物、毒物、酒精等；妊娠急性脂肪肝者应在充分准备的前提下尽早中止妊娠；因肝缺血、缺O2所致者应积极抢救休克，改善心功能等。(3)补给新鲜血浆(血液)、白蛋白：早期、多次输新鲜血浆能补充凝血因子、补体、白蛋白、调理素等，可促进肝细胞再生，防治出血、腹水、脑水肿等，亦可增强机体的免疫能力，防治继发感染，是抢救肝衰竭患者的主要基础措施之一。同时可适当补充白蛋白；贫血、血小板减少、黄疸不太深者输新鲜血更合乎要求，每次200ml，每周2～3次，不要等大出血时才输。(4)防止肝坏死、促进肝细胞再生：早期应用胰高糖素1mg、胰岛素5～10U加于10%葡萄糖水250毫升静脉滴注，每天1次，疗程10～20d；急重肝黄疸急剧加深、肝性脑病早期、未并发感染出血者可早期、小量、短疗程地使用强的松龙30mg，早8h1次服或地塞米松5～10mg／d，静脉滴注；前列腺素E1(PGE1)有保护肝细胞、调节免疫功能、利胆利尿、防止胃肠出血等多项功能，有报告用此治疗者，国外8例FHF患者无死亡(30μg／h，静滴，4周)，中国重肝患者20余例(50～200μg／d，10～20d)存活率60%以上；人胎肝者细胞(FLC)疗法可促进肝细胞再生，加强枯否氏细胞功能，据报道经病理证实为重症肝炎患者20例，治疗存活12例(60%)；最近有用肝细胞生长因子(HGF)20mg肌注，2次／d，疗程20～30d治疗重型肝炎的报道，在115例重型肝炎者分组治疗中观察到：HGF组30例存活22例(73．3%)，人胎肝细胞(FLC)组45例存活28例(62．5%)，对照组40例存活16例(40%)，前两组均明显优于对照组(P＜0．01，P＜0．05)，获得良好结果。(5)解除肝昏迷：口服新霉素或卡那霉素；乳果糖口服或灌肠；支链氨基酸或肝安注射液250～500ml1日静脉滴注对慢性肝衰竭较为有效，对肝硬化意识障碍者有效率达80%；血氨高者酌用谷氨酸钠40～80ml、乙酰谷酰胺200～1000mg加在10%葡萄糖中静脉滴注降氨有效；脑水肿者给20%甘露醇125～250ml静脉推注，4～6d后可重复使用，必要时用速尿。(6)制止出血：针对性补充凝血因子、凝血酶原复合物、新鲜血液、血小板；甲氰咪胍、雷尼替丁口服或注射，对抗H2受体、防止胃出血；凝血酶口服治疗胃出血效果良好；胃肠、子宫大出血，应及时输入大量的新鲜血液、血浆等。⑦控制感染：细菌未明确时，如腹膜炎首选氧哌嗪青霉素+新青Ⅱ+0．2%灭滴灵250～500rnl／d静脉滴注，肺炎用氧哌嗪青霉素+磷霉素钠+庆大或丁胺卡那或新青Ⅱ，败血症用新青Ⅱ+氧哌嗪青霉素+磷霉素钠，特别危重者酌用第3代头孢霉素(先锋必、菌必治、复达欣)+万古霉素。(8)清除腹水：补充白蛋白同时，口服安体舒通+双克，必要时用多巴胺+速尿腹腔内注射利尿，非感染性顽固性腹水可考虑腹水回输或大量放腹水同时补充白蛋白200～400g／L，可加速腹水的消退。(9)保护肾功能：避免过度利尿、大量放腹水、消化道出血及损肾药物，少尿酌用白蛋白、血浆扩容+多巴胺20～80mg／d静滴，以扩张肾血管增加肾血流量，必要时用速尿。正常肝功能为肾脏继续生存的重要先决条件，抢救肝衰竭患者是根本的治疗方针。(10)体外肝灌注：是把病人与一个离体的有功能动物(猪、牛、狒、猴)肝脏相连，以渡过危险期。安博娜(Abouna)在美国对1例亚急性肝坏死而出现肝昏迷的23岁男性患者做了16次灌注，维持生命两个半月，经找到适合的肝脏供应者而行肝移植术。(11)血浆置换术：治疗FHF国外已有报道，近年国内研究表明，小剂量采病人血浆800ml，并补充等量同型新鲜冰冻血浆，平均置换6．5次，每次间隔3～4d，能除去血中毒性物质，补充白蛋白、凝血因子等，提高存活率。(12)人工肝血液透析：包括活性炭血液灌注、离子树脂血液灌注、聚丙烯睛膜血液透析等清除血中有毒物质，曾血透37例FHF患者，清醒16例(43．5%)，存活8例(21．5%)。如果能找到更合适的吸附剂，血透能为肝细胞再生和肝移植争得时间。(13)肝移植：国外应用治疗急性肝衰竭已有成功报道，法国有1组40例患者肝移植治疗存活率为55%，另1组23例，生存者17例。中国上海、广东曾为肝癌病人进行10余例人体原位肝移植术，效果不理想，需进一步深入研究。肝衰竭的发病机理尚不十分明确，目前仍无特效治疗方法。预计今后将进一步深入研究发病机理；继续寻找阻止肝坏死、促进肝细胞再生的有效药物和疗法；寻找更合适的人肝吸附剂，继续生物学人工肝研制；进一步开展肝移植的研究等，以求得对肝衰竭治疗有突破性进展。【参考文献】：1 余鑫之，等．安徽医科大学学报，1988，(2394)：304～3062 O’Grady J G，Wiliams R．Clin Gastroenterol．，1989，3：75～893 Rolando N，et al．Hepatology，1990，1(10)：49～534 沈耕荣，等．重症肝炎．天津：天津科学技术出版社，1990．204～2095 许家璋，等．江苏医药，1991，17(4)：178～1806 余鑫之，等．安徽医学，1991，12(传染病增刊)：60～62(安徽医科大学第一附属医院余鑫之教授撰) |
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