【绝经后阴道流血】
一种临床症状。绝经是妇女卵巢功能衰退、月经停止的一种正常生理现象。妇女绝经约在50岁左右。在绝经以前数年或近10年的时间里孵巢功能开始衰退，垂体所分泌的促性腺激素和卵巢所分泌的雌激素之间的平衡失调，月经周期发生紊乱，2～3个月或半年来次月经即称绝经期月经不调。当卵巢内分泌功能进一步衰退，月经即停止。妇女绝经一年以后又出现流血，即称之为绝经后流血。
绝经后出血是指外阴、阴道、子宫、卵巢、输卵管的良性和恶性疾患(及器质性原因)导致的出血。文献早期报道恶性占53%～90%，50～60年代很少高于50%，近代文献很少高于30%(见附表)，而良性病变逐渐升高，恶性发病率逐渐减少。近年研究表明非器质性原因引起的绝经后流血(PMB)亦在增加。这可能与医务人员对绝经后出血病人的警惕性提高，经常检查；另外，人们生活水平及文化程度提高等因素有关。PMB病因错综复杂，在分析时首先要排除泌尿道及下消化道出血。然后根据解剖部位，良、恶性及是否为器质性疾病加以考虑。1．恶性疾病：子宫内膜癌、子宫肉瘤(内膜间质肉瘤)及转移性癌，子宫颈癌(腺癌或鳞癌)，卵巢恶性肿瘤(包括卵巢粘液腺癌及浆液性囊腺癌、颗粒细胞癌)，输卵管癌、外阴癌、阴道癌、Paget病等。2．良性疾病：慢性子宫内膜炎，内膜结核、息肉，子宫内膜不典型增生，宫腔积脓，子宫腺肌瘤，粘膜下子宫肌瘤，子宫脱垂并宫颈溃疡，宫颈息肉，宫颈糜烂，子宫颈结核、疣，老年性阴道炎，滴虫性阴道炎，阴道溃疡，阴道子宫内膜异位，卵巢卵胞膜细胞瘤，上皮性卵巢瘤，勃伦纳氏病，卵巢纤维瘤及输卵管炎，输卵管结核及乳头状瘤，外阴湿疹，外阴溃疡，垂体肿瘤。3．非器质性病变：外阴及阴道损伤，阴道内药物腐蚀如洗必泰，萎缩性或增生性子宫内膜，宫内节育器，应用雌激素后药物撤退性子宫出血及全身出血性疾病等。在恶性疾病中以子宫内膜癌及子宫颈癌为最多。良性疾病以老年性阴道炎最多见。近年来由于绝经后妇女使用雌激素替代治疗，加上含花粉和含激素的滋补药物应用，因药物影响引起PMB的比例日益上升。我国妇女使用宫内节育器避孕较为广泛，绝经后宫内节育器久置不取亦为PMB原因之一。虽然近年来PMB的良性疾患及非器质性病变此占的比例在增加，但恶性病变仍占有一定的比例，因此PMB病人不论出血多少均应仔细寻找原因，决不可疏忽大意而延误病情。PMB虽然临床上的表现均为流血，但其流血发生的机理各异：1．老年性阴道炎：绝经后阴道粘膜萎缩，阴道上皮内糖原含量下降，阴道内革兰氏(+)杆菌减少，H+浓度升高，阴道内自净作用减弱而产生老年性阴道炎，毛细血管扩张充血、出血。2．卵巢良、恶性肿瘤引起的阴道流血：一般认为卵巢功能性肿瘤，由于分泌雌激素作用于子宫内膜，使子宫内膜生长脱卸出血。在实际工作中发现很多非功能性肿瘤也引起PMB，如卵巢上皮性肿瘤(粘液性囊腺瘤癌及浆液性囊腺瘤癌)，卵巢纤维瘤、畸胎瘤、胃肠道转移瘤等。根据文献报导认为这些肿瘤引PMB的雌激素来源于肿瘤的间质细胞。肿瘤刺激周围间质细胞增生及黄素化而生雌激素或产生大量雄烯二酮，转化为雌酮而引起PMB。3．内膜萎缩、内膜增生、内膜囊性增生、内膜增殖：任何年龄妇女的子宫内膜对雌激素仍有反应。绝经后体内雌激素由肾上腺和卵巢产生，虽量很少，但持续产生对子宫内膜的积累作用，可使子宫内膜出现增生、囊性增生及增殖。体内雌激素稍有波动，可引起出血。加上因雌激素水平低下，内膜局部抵抗力下降易受细菌感染而致非特异性子宫内膜炎，少数可形成浅表溃疡。菲薄的内膜血管趋于表面，一旦血压波动，血管极易破裂出血。4．宫内节育器造成PMB：主要是由于子宫萎缩且合并有内膜炎症或钙化。子宫萎缩后IVD发生错位，子宫内膜受损或并发非特异性炎症而致出血。5．垂体肿瘤：由于垂体分卵泡素(FSH)及促黄体素(LH)使卵巢分泌雌激素，而导致子宫内膜反应而出血。根据文献报导，临床表现与良恶性关系有一定规律。1．发病年龄与良恶性关系：发病年龄越大，恶性发生率越高。据1作者报导160例PMB其恶性发生率为，45～54岁，14．3%；55～64岁，23．5%；65～74岁，27．0%；＞75岁，35．7%。另1作者报导，非器质性疾病平均年龄51岁，良性疾病58岁，恶性肿瘤60岁。2．绝经期限与良恶性关系：绝经期限(绝经至出血的时间)愈长，恶性发生率愈高。有作者发现恶性病损2／3是绝经11a之后或更长时间。绝经20年以后恶性疾患明显增加。另有485例分析报道，初次出血至绝经年龄平均：恶性组11．8a；良性组7．4a；非器质性组4．3a。3．出血性质与良恶性关系：出血性质分点滴少量，明显多量和接触出血。一般良性者，大多数出血少，恶性者大多数出血明显多量。有作者分析160例报道，明显出血恶性发生率27．1%，点滴出血恶性发生率19．1%，接触性出血恶性发生率20．8%。4．病程长短与良恶性关系：流血时间长，恶生率增加。绝经后流血的诊断要点和步骤：1．详细询问病史及全身体格检查：包括发病年龄，绝经期限，流血性质和时间。注意有无外源性雌激素或可导致出血的药物，如血管扩张药或活血药的应用史。有无高血压，糖尿病，过去疾患如胃肠道、乳腺等疾患。检查身体其它部位有否出血表现。2．盆腔检查：由外生殖器至内生殖器的详细检查。尿道口有无病变，外阴有无溃疡、肿瘤及炎症，阴道有无肿物及溃疡，阴道粘膜情况，白带性质，宫颈有无炎症及息肉，子宫大小，有无子宫脱垂及合并宫颈溃疡，盆腔有无肿块。老年绝经后妇女内外生殖器萎缩，双合诊检查时如子宫饱满增大、柔软、宫颈充血、肥大和能扪及卵巢等均属异常，表明有病变存在，必要时应在麻醉下作检查。警惕癌瘤，特别是早期卵巢癌。3．B型超声波检查：了解子宫大小及附件有无肿块，尤其用于肥胖妇女或腹部不放松、检查不满意的患者，可及早发现卵巢肿瘤，是一种较安全并且无痛苦的方法，但诊断的可靠性取决于诊断者的技术水平。宫腔内小的内膜息肉有时被忽略。4．细胞学检查：测定激情素水平、宫颈刮片和颈管涂片细胞学检查，已成为普查宫颈癌和筛选可疑病例的重要措施。巴氏染色细胞五级分类法已广泛使用。日本松状用宫腔吸片细胞学诊断子宫内膜癌，阳性率高达96%。获得子宫内膜细胞的方法有子宫内膜刷，宫腔负压灌洗吸引，宫腔拉网，Novak刮匙和海绵刷等方法。剖腹探查，腹腔控液细胞学检查。卵巢瘤印片检查，可应用于判明卵巢瘤的性质。5．分段刮宫：对曾有PMB的患者，应劝告其接受医生的刮宫措施，切勿盲目地服用止血药。分段刮宫是分别依次刮取宫颈管组织，子宫腔顶部及子宫4壁的内膜，将所取组织分别放在不同容器内并标记。如流血时间较长(＞7d)，术前应先用抗生素及消炎药控制感染后再刮宫。就诊时流血已止者，为了排除恶性病变，在近期内行分段诊刮。6．宫腔镜检查：可了解宫腔病变，并能在直视下观察宫腔病变范围，初步确定病变类型，还能看到活动性出血点，并在直视下获取活组织作病检，诊断灵敏度可高达98%。7．腹腔镜检查：直接观察卵巢的大小、形态，并可以采取标本化验。对疑有早期恶化卵巢肿瘤病人，年龄60岁左右，健康状况尚佳或发现盆腔肿块，性质不清楚者可选用，协助诊断。组织学检查对于诊断PMB具有决定性意义。外阴、阴道出血可直接行活检。宫颈出血可在阴道镜指导下作活检。总之，在PMB出血原因查找中，近年正向组织学加细胞学微量技术方向发展。8．其他血清学检查：E2，FSH，LH3解体内激素水平变化与流血之间的联系。绝经后流血的治疗应根据不同病因，病变范围，病人年龄及全身情况综合制订治疗方案。一般措施是：缝合外伤，药物引起者停药，取出宫内节育器。老年性阴道炎可适当补充雌激素。内分泌原因者可刮宫。炎症者则积极抗炎。对肿瘤性出血者，可采用手术、放疗或化疗等。值得注意的是，有些PMB的原因需经过仔细反复检查才能获得。因此对原因不明的病例要观察随访。对有些良性疾患，也不能放松或麻痹，也可能有潜在的恶性病变未查出，或目前不是恶性将来有恶化发生。对反复出血者可考虑预防性子宫及附件切除术。妇科宫腔镜检查和手术 为能直接窥视和揭晓人类子宫腔的奥秘，各国医学工程和妇产科先驱者曾付出大量、艰巨的劳动。早在1869年巴塔奥尼(Pantaleom)曾用原始“宫腔镜”借助蜡光或煤油灯，经凹面反射镜检查1例异常子宫出血的老年妇女。1877年巴克斯．尼茨(Nax Nitge)将膀胱镜装上了光学镜片。1914年戴维(Savid)在其物镜端安置“微型灯泡”以供照明。1914年海湟堡(Heineberg)增设了喷洗镜头装置。1925年罗宾(Rubin)用CO2气体进行膨宫作宫腔镜检查的尝试。由于子宫腔仅是前后壁附拢的三角形裂隙，宫壁为强协肥厚、不易扩张的肌肉组织，子宫内膜脆弱稍触擦即出血，且易分泌粘液和剥脱成碎片，造成窥视困难，以致近百年来宫腔镜的发展始终停滞不前，直到本世纪70年代初，随着优质内窥镜器械和冷光源系统的问世，特别是各种有效的膨宫方法的相继建立，例如1970年瑞典的埃特斯朗(Edstsom)和弗恩斯特朗(Fernetrom)成功地使用32%右旋醣酐－70作为膨宫介质，1971年联邦德国林德曼(hyndemann)介绍采用宫颈负压吸杯和自动控压调速灌注器的CO2膨宫方法，1972年墨西哥的奎诺纳斯(Quinones)推荐以5%葡萄糖液膨宫腔等，才发展成功实用的现代型宫腔镜。在日本，杉本修(1970)陆续报道他们的宫腔镜在临床应用中的经验，膨宫选用生理盐水；大川公康(1978)介绍了临床试用接触明显微宫腔镜的初步结果。中国研究简况：1975年9月沈阳医用光学仪器厂根据沈阳202医院提出的要求，开始了宫腔镜的研究和设计，经不断改进，1977年6月制成硬性挛管型前视式XG－3型纤维光学子宫内窥镜，并经沈阳202医院临床应用验证，性能良好。冯缵冲从1969年起陆续试用多种内窥镜观察离体子宫腔，并将旧镜管进行反复改进，且逐步建立了以5%葡萄糖液作为膨介质的持续加压－控压膨宫检查方法，于1976年3月正式用于临床；1978年起试用多种微型手术器械开展——宫腔镜治疗性操作；1985年与沈阳大学内窥镜研究所协作研制成具有特色的XG－5型宫腔镜。迄今国内外使用的各类宫腔镜，基本可分成：硬管型和软管型镜，以前者应用广泛。硬管型直管镜系国外最常用的宫腔镜类型，而硬管型挛管镜(即国产的XG－5型宫腔镜)则国内较普遍使用；两者性能各有利弊。此外，尚有设计特殊用途的宫腔镜，例如绒毛活检镜、接触性显微宫腔镜、电切割宫腔手术镜、输卵管镜等。适当的膨宫方法是宫腔镜检查成功的关键之一，目前用于宫腔镜的膨宫介质立要有3种：32%右旋醣酐－70液、5%葡萄糖液和CO2气体，3者各有优缺点。一般认为CO2膨宫较适用于宫腔镜检查，而宫腔镜手术则宜采用5%葡萄糖液作为膨宫介质。禁忌症计有：(1)体温到达或超过37．5℃时，暂缓手术；(2)活动性子宫出血(少量出血者例外)；(3)急性或亚急性生殖道炎症；(4)近期有子宫穿孔或子宫修补史；(5)宫颈恶性肿瘤，对疑有子宫内膜癌者也宜慎重；(6)生殖道结核未经适当抗痨治疗者；(7)子宫腔或颈管过度狭窄难以扩张者，此类情况随着经验积累和技术熟练而减少；(8)严重心、肺、肝、肾病变，难以适应子宫内手术者。副反应和并发症少见。操作时损伤与一般宫腔内手术相同，若掌握适应证、操作仔细认真是可避免的。宫腔镜检后可有少量出血，多在1周内净；感染也极罕见，严格掌握指征和禁忌证，术时注意无菌操作、术后酌情予以抗生素，感染是能预防的。其它，如违反常规地大量快速灌注CO2入宫腔可能导致严重后果(CO2酸中毒)；由于扩张宫颈和膨胀宫腔可激发类人流综合症；宫腔镜电外科手术不慎有可能造成严重并发症，例电灼子宫穿孔、膨灼伤和腹膜炎等。个别病人对右旋醣酐液过敏，引起皮渗、哮喘等症状。必需强调尽管5%葡萄糖液膨宫方法比较安全，但在膨宫过程中须严格杜绝空气逸入宫腔，当子宫腔内出血、有破裂血管存在时，若有大量、快速空气被压入宫腔进入血循环，将有发生致命性空气栓塞的危险。至今仍无增加子宫内膜异位症发生率的证据；关于子宫内膜癌播散的可能危险尚存争议。宫腔镜检查时间，一般以月经净后5d内为宜，出血期一般不作检查。术时可不用麻醉，必要时可予宫颈旁神经阻滞麻醉或依托米酯静脉麻醉。适应扩张宫颈管后，检查全套器械及其功能应正常，包括：宫腔镜、导光缆、冷光源、加压－控压膨宫装置(CO2或者5%葡萄糖液等)、所需微型手术器械以及备用药品。将宫腔镜顺宫腔方向插入到宫颈内口稍下方，在10．67～26．66kPa范围的压力下注入5%葡萄糖以膨宫。待镜体排水孔流出的液体清亮后，即边注液边检视。直视下将镜体朝子宫腔内推进，待子宫腔充分扩展后即可进行观察。按顺序检视子宫后、前、侧壁和宫底、子宫角以及输卵管口各部分，注意宫腔形态，有无子宫内异常或病变。必要时可经宫腔镜操作孔道插入各种微型手术器械，例活检钳、异物钳、剪刀、导管、电切割器或激光束导等，在直视下进行相应的宫腔内治疗性手术。宫腔镜能直接检视子宫内生理与病理变化，依凭观察到的病灶表面、色泽、形状、血管分布以及覆盖内膜与其周围正常结构的差异，并综合病史、体检和其它相关的辅助检查，对大多数子宫内疾病可作出精确和迅速的诊断，其中不少病人经宫腔镜发现的异常，应用其它传统方法却无法诊断。可检出子宫内膜息肉、肌瘤、子宫内恶性肿瘤、子宫内粘连、畸形、异物、炎症以及探查病理性妊娠出血的原因。应用显微宫腔镜检查的子宫颈管和子宫内膜需经活体染色，可放大150倍作细胞水平的评估，尤对于及时检出绝经后宫颈管内早期癌变有价值。通过宫腔镜且可在直视下进行子宫内治疗性手术，更新和发展了某些传统治疗观念和方法，如分离子宫内粘连、切除子宫纵膈、取出子宫内各种异物，包括常规难以取出的宫内节育器以其碎片：切除子宫息肉或粘膜下小肌瘤以及输卵管插管注药疏通治疗某些输卵管性不孕症等。宫腔镜在计划生育临床和科研中也获得应用，例宫内节育器及其异常的定位，诊断和取出以及研究其副反应和观察新型节育器在子宫内状况，某些困难的人工流产及其并发症的处理，胎儿音片子宫内残留的诊治，宫腔镜输卵管绝育术，包括：输卵管内注射粘堵绝育药物、放置输卵管内硅胶栓绝育等。近年来随着器械的创新、新技术的介入以及知识经验的累积，除设计了不需“膨宫”但视野有限的接触性宫腔镜、直视下采取绒毛组织供产前诊断用的绒毛活检镜或窥视孕囊的胚胎镜外，经宫腔镜直视下导入电切割或激光技术剥取粘膜下子宫肌瘤或切除子宫内膜以保守治疗良性子宫异常出血症；输卵管插管术不仅可用于研究输卵管运动和分泌功能，更能“非侵裂性”疏通治疗某些输卵管不畅通的不孕症，采用特制的导管行输卵管间质部疏通扩张术治疗宫角闭塞的不孕妇女，辅助完成输卵管内人工授精或配子输送等操作；1990年报道的纤细可屈曲输卵管镜(外径：0．5mm)，可经宫腔镜直视引导下插入并通过整条输卵管腔径，得以观察和检查输卵管各部内膜结构和病变，如息肉、粘连、疤痕等，并籍此辅以治疗性疏通和扩张。此外，宫腔镜也能在研究和发展经宫颈途径的可逆性输卵管节育方法中发挥作用，国外的输卵管尼龙节育栓(法国)和含亲水性膨胀胶成分的输卵管闭塞检(瑞典)等尚在研究阶段。总之，只要使用合理，宫腔镜是一项比较简单、安全、具有临床实用价值的诊疗技术，易为广大妇产科工作者所接受，其适应证和应用范围将随着经验积累、认识深化以及器械技术的改进和更新而日益扩大。有时出于临床需要，也允许对同一病人反复作多次宫腔镜检查，直到诊断明确、达到治疗目的或有效随访为止。(上海市第一妇婴保健院冯缵冲撰)
表1 PMB的恶性率
(安徽医科大学第一附属医院妇产科樊毓方撰)