【砷中毒】
拼译：arsenic poisoning
砷广泛存在于自然界，并多以重金属的砷化合物和硫砷化物形态存在于金属矿石中。地壳含砷量为2～5mg／kg；海水约为5ng／L。
砷化合物的应用在中国有两千年历史。北魏郦道元(446～527年)著《水经注》即有砷硫化物开采记载；明代李时珍《本草纲目》记有砒霜冶炼及危害。1882年，Paris首先在接触砷烟尘工人中发现阴囊癌，怀疑与砷有关。1888年，Hutchinson证实砷剂治疗牛皮癣引起皮肤癌。Buchanon收集了1915～1918年在美国发生的18例三氯化砷中毒及1939年报道1例三氧化砷溅到腿上第5天死亡的病例。Watrous和Mccaughey(1945年)对66名砷凡拉明制造工人和30名对照工人列举了砷中毒可疑指征。Holmgvist(1951年)和Pinto(1953年)等指出冶炼厂空气中三氧化二砷对皮肤、眼结膜和呼吸道粘膜刺激引起炎症。1959年云南省报道了某硫磺矿、砒霜厂、炼锡厂566人砷中毒调查并拟定了砷中毒诊断标准，早期表现及防治办法。湖南、广西、新疆等省约有200余篇有关砷中毒报道。接触砷的机会主要有含砷矿石开采、冶炼，有色金属、半导体化合物生产，医药、颜料、玻璃、制革、油漆、印刷等行业及毒鼠剂，杀菌剂、防腐剂的生产、贮存、运输、使用以及“三废”处理不当都可增加砷接触机会，出现职业和环境污染所致的砷中毒。理化特性 元素砷原子量为74．91，密度为5．73，熔点为814℃，615℃升华，不溶于水，溶于硝酸和王水，潮湿空气中易氧化。砷化合物种类很多，常见的有三氧化二砷(砒霜)，分子量为197．82，密度为3．74～4．15，熔点为275～315℃，193℃升华，易与氧化剂氧化成五氧化二砷或盐类，与浓盐酸共煮可成三氯化砷，与碱、盐生成亚砷酸盐或砷酸盐，在还原剂作用下生成砷和砷化氢。毒理作用 (1)吸收和代谢 砷可经呼吸道、消化道、皮肤进入人体，95%～99%与血红蛋白结合贮存于红细胞内，经血液分布各组织器官，特别在皮肤、毛发和指甲贮存，体内经甲基化反应后80%～90%经肾脏由尿排出，其余由消化道、乳腺、泪腺，部分由汗腺排出，还可通过胎盘屏障。一般一次大剂量砷摄入，约70a尿砷才能恢复正常。(2)毒性：砷的氧化物和盐类大部分属高毒物质，三价砷毒性大，毒性大小还与容解度、分散度等有关。人的中毒剂量个体差异很大，敏感者1mg可中毒，20mg可致死。一般认为三氧化二砷中毒剂量为5～50mg，致死剂量为70～180mg。吸入砷化氢5000mg／m3可立即致死，50mg／m330min后死亡，10mg／m3出现中毒症状。中毒机制 砷化合物能与体内巯基酶结合，使多种酶受到抑制，影响细胞正常代谢，起到原浆毒作用，使神经系统、心、肝、肾、胃肠受损，并直接损害毛细血管或作用于血管舒缩中枢，使血管平滑肌麻痹，毛细血管扩张，血管通透性改变。砷化合物对线粒体呼吸有明显抑制作用，砷酸盐可减弱线粒体氧化磷酸化反应或使其过程拆偶联。砷化合物可与DNA聚合酶结合，对DNA合成与修复有影响，砷酸盐还可取代磷酸盐与DNA链结合，造成染色体畸变。砷化氢经呼吸道进入人体，95%～99%与红细胞血红蛋白结合形成血红蛋白过氧化物，通过谷胱甘肽氧化作用使还原型谷胱甘肽氧化成氧化型谷胱甘肽引起溶血，红细胞钾钠泵作用破坏，细胞肿胀、溶解，导致肾功能衰竭。临床表现 砷中毒可影响全身各系统，早期症状与进入途径有关：(1)急性砷中毒：呼吸道吸入者，最初见上呼吸道粘膜刺激症状，咳嗽、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、鼻疼、鼻粘膜充血、溃疡、鼻
、眼结膜充血、畏光、视力模糊、皮肤粘膜刺激症状等。经口摄入者，主要见消化道症状，恶心、呕吐、腹胀痛、腹泻，重者水样大便或米汤样大便，电解质紊乱，尿闭。随之可出现眼睑浮肿、无力、肌肉疼、头昏等神经系统症状，轻者以上症状逐步减轻，重者意识丧失、昏迷、休克，或呼吸血管舒缩中枢麻痹、死亡。急性中毒后1～4周，部分患者可出现中毒性周围神经炎、眼周边视野缩小、肝区不适等症状，Mess纹并不多见。心电图约50%出现异常，多数患者肝脏有损伤、肝大，部分发展为肝化，实验室检查肝功能异常，SGPT增高，贫血，白细胞减少，尿砷、发砷明显增高。砷化氢中毒，潜伏期1～2d，头痛、头晕、全身无力，畏寒，初期酷似感冒，随之肾区疼痛，面色苍白，重者出现酱油色尿，呼吸因难，肾功能衰竭、休克、死亡。(2)慢性砷中毒：除有较轻症状外，主要有：①皮肤色素沉着：特点是边缘不清，呈雨点状或花斑状褐黑色色素沉着，其中夹杂有色素脱失斑，分布在身体非暴露部位，以胸背部、大腿多见，色素沉着触砷者一般占2．1%，砷性皮肤癌占89．7%，出现最短时间两年。②皮肤角化过度：角化成粒状或融合成片状突起，上有鳞屑，质硬，约0．2～1cm，分布多在掌、蹠非磨擦部位，一般触砷10a9%、20a以上23．18%出现角化最短4a，角化发展成皮肤癌比率为10%。砷可使人体外周血淋巴细胞微核率、染色体畸变、SCE增高，长期接触砷所致皮肤癌、肺癌潜伏期为10～20a，对20例肺癌组织砷含量测定为507．8mg／100g(干样)，非触砷为4．32mg／100g，前者为后者的116．5倍。诊断 有明确触砷史，典型临床表现为尿、发砷增高，并应注意与症状相似的疾病作鉴别诊断。尿、发砷正常水平报告较多，一般认为尿砷超过0．2mg／L，发尿超过0．5mg／100g为异常。治疗 (1)急性经口服砷中毒者，先于胃内注入解毒剂，然后洗胃。(2)巯基类解毒剂：二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠、曼卡扑替特、二巯基琥珀酸等，结合中药治疗效果更佳。用药量及时间根据病情变化决定，并辅以对症、支持疗法。(3)皮肤角化可外用加口服维甲酸，3个月后63．5%角化变平、缩小、脱落。Ballage报道27／60部分角化退化，24／60角化完全退化。有报道口服维甲酸和维生素丙可阻制砷所致癌变。砷化氢中毒治疗重点应针对溶血及保护肝肾功能，根据病情给与地塞米松、维生素B族支持疗法，必要时透析、换血疗法。预防 采取各种措施减少砷接触机会，加强生产、使用、运输、贮存管理，建立有关制度，防止各种途径砷污染，加强个人防护，做好健康监护，严禁禁忌证患者从事触砷工作。(云南省职业病防治研究所陈洪域主任医师撰)