| 单词 | 化脓性肝脓肿的治疗进展 |
| 释义 | 【化脓性肝脓肿的治疗进展】 拼译：advance in the treatment of pyogenic liver abscesses 化脓性肝脓肿是外科常见病。70年代以来，由于B型超声和CT在临床上的应用，为肝脓肿的诊断提供了准确的无损伤的检查方法。CT因费用昂贵，目前尚不能普遍开展。B型超声检查比CT等检查设备简单，尤其是80年代以后，B型超声已成为中国大多数医院普遍应用的临床检查仪器。B超能显示肝内病变，影象清晰，界限及定位更为明确，能分辨肝内2cm病灶及脓肿液化程度。B超检查肝脓肿阳性率达96%以上。在有条件的医院，B型超声检查与肝的核素扫描、动脉造影、cT配合应用，相辅相成，有助于肝脓肿或不典型病例的早期诊断和鉴别诊断。 化脓性肝脓肿有单发的和多发的。肝脓肿患者的预后也决定于是单发性的还是多发性的。临床上多发性化脓性肝脓肿患者的发病率有逐渐增高的趋势。多发性肝脓肿多起源于胆道感染，它常可导致许多严重的合并症，如败血症、中毒性休克、DIC、肝肾功能衰竭等，因此，多发性肝脓肿患者预后差，病死率在20%～100%。化脓性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病，其治疗方法因病因、类型、位置和并发症的不同而异。急性期肝脓肿患者常伴有严重中毒、低蛋白血症、贫血、腹水及电解质紊乱。因此，必须积极给以纠正等支持治疗。选择合适的抗生素是治疗肝脓肿的重要方法。化脓性肝脓肿的致病菌近年也发生变化，在抗生素应用前主要致病菌是大肠杆菌。近年由于厌氧菌培养技术的进步，发现主要致病菌是厌氧菌，其次是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，常常是厌氧菌和需氧菌的混合感染。以往细菌培养阴性、无菌生长率约50%，现知其中大部分是厌氧菌感染。对化脓性肝脓肿应用抗生素，常根据临床常见的致病菌选用抗生素。在细菌培养报告出来之前宜选用广谱抗生素，如氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、头孢霉素等，并加用对厌氧菌感染有效的甲硝哒唑；数日后，根据细菌培养结果选择敏感的抗生素。对于诊断明确、脓肿小、症状轻或早期肝脓肿患者，可以采用抗生素及支持疗法为主的非手术治疗法，可使其中部分病例获得痊愈，尤其是散在多发性小脓肿或未液化的脓肿者。已经确诊的肝脓肿患者，一般都需要引流治疗。引流包括手术引流、经皮穿刺置管引流。手术引流：它是治疗肝脓肿的传统方法。手术的适应症有：(1)B型超声显示脓腔直径大于30mm已液化的脓肿者。(2)脓肿已破溃并发腹膜炎、膈下脓肿、脓胸、化脓性胸膜炎者。(3)有胆道手术适应证的胆源性肝脓肿者。(4)慢性厚壁脓肿者。(5)较长时间非手术治疗无效者。(6)经皮穿刺及置管引流失败者。其手术方法最常用的是经腹一期引流。经腹引流可以全面了解肝脏情况，防止遗漏病灶，选用右肋弓下斜切口最为适宜。肝脏与腹膜已有粘连者可行腹膜外引流。对高位靠近胸壁的巨大脓肿可采用截肋经胸膜外引流，这种引流方法直接通畅，疗效满意。确定脓肿位于肝右后叶者，可由侧后方经腹膜外途径，即切除十二肋避开胸膜，由肝裸区进入。对于慢性厚壁脓肿、巨大肝囊肿继发化脓性感染、肝脓肿慢性穿透并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，如患者情况良好，手术条件许可，可行肝叶或肝区段切除术。手术处理单发性化脓性肝脓肿时，用带蒂大网膜填塞于脓肿内加胶管引流，有报告疗效满意。经皮穿刺置管引流：位于肝实质较深部位的脓肿，术中定位困难，手术对肝的创伤大，手术引流常不满意。肝脓肿手术引流患者的并发症多，手术死亡率从6．6%到26%甚至更高。1953年，Seldinger介绍血管经皮穿刺插管法，不必切开血管，应用穿刺针及导丝，能将导管插入动脉或静脉，此后这种经皮穿刺插管技术又被用于胆道、肾盂及人体其他腔隙，成为阻塞性黄疸、肾盂积水、胸腹腔脓肿等的一种非手术治疗方法。对肝脓肿患者可在X线电视、B超及CT下定位，运用Seldinger技术行经皮置管引流。Gerzof报告，运用该技术经皮置管引流治疗肝脓肿治愈率达89%。肝脓肿的经皮穿刺及置管引流在B型超声引导下进行最为方便。B超可临床提供穿刺部位、方向及深度，成功率达85%，复发或中转手术为0%～15%，病死率为2．6%～3．9%。国外和国内部分学者对肝脓肿经皮置管引流常用Seldinger三步法，该法较皮置管方法较复杂，所置导管内径较细，难以引出稠厚脓液，引流时间较长。为此，王永征等自行设计和制作了“塑料套管穿刺针”(导管内径3．5mm，外径4mm)，从1985年1月至1987年2月，对34例年龄在5～60岁的肝脓肿患者，在B型超声引导下经皮肝穿刺置管引流，34例均治愈，其中有1例因穿刺位置高而致合并气胸，1例多发性脓肿引流不畅中转手术，无复发，无死亡。王永征等所用的自制塑料套管针经皮置管，为一步法经皮置管引流，在B型超声引导下进行，置管方法操作简单、准确可靠。因所置导管内径粗，较稠厚脓液也易引流出。王永征对1985年1月至1987年12月118例肝脓肿病例进行分析，其中经皮穿刺置管引流54例，手术引流34例，非手术治疗30例。将经皮引流和手术引流两种方法作对比，结果是：3年内肝脓肿患者的治疗已由第1年以手术引流为主，到以后2年以经皮穿刺置管引流为主。近几年王永征等已将经皮穿刺置管引流作为治疗肝脓肿首选治疗方法，并基本代替剖腹手术引流。经皮穿刺置管引流的患者比手术引流的平均少住院7．2天，平均医疗费用只有手术引流的40%，经皮引流只需在局麻下进行(小儿加基础麻醉)，对病人损伤小，并发症和死亡率明显低于手术引流。肝脓肿是否采用经皮穿刺置管引流应根据以下原则：(1)脓肿的大小及性质。经B超检查肝内大于40mm已液化的脓肿适合经皮置管引流，小于40mm已液化的脓肿可经皮穿刺吸引；尚未局限的弥漫性炎症，或虽已局限但脓肿未液化，或为多房性脓肿，不适合经皮置管引流。(3)脓肿的形态和数目。具有完整壁的单腔脓肿最适合于经皮置管引流，一个大的脓肿可经皮置两根导管，以便行有效的冲洗。不同部位同时有两个以上的脓肿，大于40mm的脓肿行经皮置管引流，小于40mm的脓肿行经皮穿刺吸引。对位于第1肝门或第2肝门附近的脓肿为防止经皮置管时刺破大的血管和胆管，宜经皮穿刺吸引。(3)病人的一般情况。经皮穿刺置管引流是一种非手术引流方法，对病人没有太大的干扰，在短时间内即可完成，因此对全身情况差、年老衰弱不能耐受手术的病人，经皮穿刺置管引流是一个最方便安全的引流方法。经皮穿刺置管引流的注意事项：(1)应在B超引导下进行。穿刺置管行径方向应避开胸腔、大血管、胆管，以防止气胸、胆瘘及出血。(2)置管成功后应立即在B超监测下抽空脓液，以防脓腔因压力高、脓液沿导管外壁流入腹腔。(3)导管与皮肤应妥为固定，防止滑脱。(4)继续抗感染和支持治疗。(5)如置管引流不畅，可在B超下调整导管位置或更换导管，如仍然引流不畅，中毒症状不能改善，应及时中转手术引流。【参考文献】：1 李宝华．实用外科杂志，1985，10：506～5072 黄自平．中西医结合杂志，1985，5(9)：5343 徐乃元．实用外科杂志，1985，10：5114 李文信．陕西新医药，1985，14(9)：235 Gerzo F S G，Johuson W C，Robbins A H，et al．Am J Surg．，1985，149(4)6 王永征，王德生，常德厚，等．安徽医科大学学报，1988，1：30～32(安徽省立医院王永征主任医师撰) |
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