| 单词 | 上消化道出血治疗现状 |
| 释义 | 【上消化道出血治疗现状】 拼译：bleeding of upper digestive and its present treatment condition 上消化道出血指的是Treitz韧带以上部位的消化道出血，包括间接来自肝、胆、胰的出血。它是临床常见的病症之一，患者有很高的病死率。传统的治疗方法是止血、抗休克、补充血容量及手术治疗。新近随着内窥镜、选择性血管造影术等新诊断技术的发展，不仅可直接诊断上消化道出血，而且在内窥镜下可作电凝、激光、硬化剂止血术；血管造影的同时可经导管注射血管收缩剂或栓塞剂，或气囊压迫止血，从而对上消化道出血又开辟了一条治疗新途径。 出血的原因与出血量的估计 引起上消化道出血的原因甚多，较常见的有胃溃疡、十二指肠溃疡、胃恶性肿瘤、胃炎、食管胃底曲张静脉破裂、胆道出血以及较少见的Mallory-Weiss综合征等。溃疡病出血占上消化道出血病因的50%～60%，其中十二指肠溃疡占75%。其次是门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血，约占20%；再次为出血性胃炎，占10%左右。目前临床发现胃癌出血并不很少见，约4%。胆道出血报告不一，占1．8%～13%。肝内局限性感染、肝癌、肝血管瘤、肝外伤等均可导致肝内胆道出血。及时、精确地作出血量的估计，是决定治疗方案和选择治疗措施的重要依据。按出血程度有隐性出血、显性出血及急性大出血之分。隐性出血表现为大便匿血反应阳性；显性出血常是慢性的、持续性的或反复出血，一般不引起血流动力学改变。急性大出血通常指的是一次失血量超过500ml或＞1000ml／24h，患者有面色苍白、口渴、尿少等症状。若血压下降，平卧时收缩压＜12．0kPa或较基础血压低25%，脉率＞120次／min，表示血容量至少丢失20%，约800～1000ml。有休克者，则血容量至少丢失1500ml。血红蛋白在出血早期可有浓缩现象，经输血纠正后与出血前比较，血红蛋白每下降10g／L约等于失血400ml。临床观察呕血还是便血取决于出血量和速度，出血部位的高低是次要的，呕血者较单纯便血者出血量大；黑便次数多且稀薄者，较便血次数少而大便成形者出血量大。门脉高压症曲张静脉破裂者以呕血为主，出血急，来势猛，出血量大，一次出血达500～1000ml，可致休克。胆道出血量较小，一次200～300ml，以便血为主，患者很少发生休克。溃疡病、胃癌等出血处于上述两者之间，一次量不超过500ml，可以呕血或便血，并发休克者较少。当大致明确出血原因和部位后，需有针对性地进一步检查，及时作出正确的诊断，有目的地采取有效的治疗措施。当前的治疗现状 一般治疗：不论呕血还是便血，患者必须卧床休息，镇静；监测脉博、血压、血红蛋白、血球压积、尿量以及出血等情况；建立输液通道抗休克，必要时作中心静脉压测定。若收缩压＜12．0kPa，脉率＞120次／min，血红蛋白＜80g／L应考虑输血，使血压能维持在13．3kPa，脉率＜100次／min。及时应用止血药物，局部可用冰盐水或去甲肾上腺素胃内灌注。对消化性溃疡还可用甲氰咪呱、生长抑制激素因子。食管胃底曲张静脉破裂出血者用垂体后叶素、心得安、三腔管气囊压迫止血。经内窥镜治疗：(1)电凝止血，有单极、双极及多极电凝。1974年Blackwood首先研究了经纤维内窥镜电凝止血。其后，Papp直接将单极电极压在人体出血部位上，通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。Moore认为电凝止血的关键在于所用的能量、压力和持续时间。止血效果单极电凝较好，而双极电凝引起的组织损伤较少。电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、Mallory-Weiss综合征和吻合口溃疡出血均可止血，对较大血管的出血效果不够满意。(2)微波止血。微波具有致热效应，使血管和周围组织凝固。通过使组织坏死、小血管痉挛、管壁肿胀、管壁变狭、内皮细胞破坏导致凝固化血栓形成达到止血目的。(3)电灼止血。Dennis于1979年作动物实验，Papp用于临床。应用单极电极靠近而不接触出血组织，通过放电电离空气发出电火花，使蛋白质受热凝固止血。此法较电凝止血更为表浅，更适用于粘膜出血，止血率为95%，无并发症。(4)激光止血。1974年美国首次在临床上应用激光止血获得成功。1975年Fruhmorgen用氩激光止血；Rutgtees用钕－钇铅石榴石(Nd：YAG)激光止血。当激光照射出血部位后，光子被组织吸收转为热能，局部温度升高，蛋白质凝固，血管收缩闭塞，使出血停止。对消化性溃疡出血的止血率为83%。出血血管直径＞1mm时不易止血。(5)硬化剂注射止血。用5%鱼肝油酸钠、5%乙醇胺、四烷磺酸钠等硬化剂，经内窥镜注射治疗食管曲张静脉破裂出血。这是一种安全有效、简便易行的止血方法，为进一步作门奇断流或分流手术创造条件。(6)铁磁合剂。1980年Smith等介绍了铁磁合剂在强大磁场下止血的治疗方法。用细筛选出铁粉后，置于加有外用凝血酶的水悬浮介质中组成铁磁合剂，经内窥镜导管注射止血，无毒性作用。(7)喷洒药物止血。有人用10%Monsell液喷洒在出血灶表面，使组织强烈收敛，有促进血栓形成和红细胞聚集作用，遇血即凝固止血。有用纤维蛋白酶生理盐水喷洒在出血灶上，可助血栓形成。也有用羧基氰化丙稀脂、聚氨酯、环氧酯等粘合剂用喷雾法涂于病灶止血者。治疗性血管造影：(1)血管注射内血管加压素。对上消化道出血者，应用腹腔动脉造影的同时，持续滴入血管加压素止血。成功与否的重要因素决定于出血部位、程度和原因。当出血量为0．5～2．0ml／s或200ml／h时，可见到造影剂从血管外溢，滴入垂体后叶素、血管紧张素、去甲肾上腺素或麻黄素等，可使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。对出血性胃炎、应激性溃疡、Mallory-Weiss综合征，止血率达77%～82%，对消化性溃疡的止血率仅30%。(2)动脉栓塞止血。1972年Rösch首先介绍选择性动脉栓塞技术。它既能暂时止血，使病人得以择期手术，也能永久性止血。常用的栓塞物有明胶海绵、氰基丙稀酸丁脂、不锈钢丸、氧化纤维素等。适用于注入血管加压素失败、溃疡病或上消化道恶性肿瘤大出血、出血原因不明且不能立即手术治疗者。(3)经导管气囊止血。1977年Pevsner报告了超选择性血管造影时，将小气囊推入出血的腹腔动脉分支，立即阻塞比较大的动脉，止血效果好。但随着侧支循环的建立，出血常可复发。(4)经皮肝穿冠状静脉栓塞止血。经皮肝穿将导管插入冠状静脉，局部注入2～5mm大小明胶海绵小块使血管栓塞，对食管胃底静脉破裂出血，行一般治疗方法无效而又不能紧急外科手术的患者更为适用。手术治疗：出血量过大或反复出血或癌性病灶出血等患者，不能以上述各种方法控制出血，应即时中转手术治疗。其治疗原则近几年来尚没有很大的变化。手术方法尚因术者的经验与习惯，以及疾病性质的不同而有所选择。(1)胃溃疡、十二肠溃疡出血。指征：诊断明确，以往有出血史，近期内又反复出血者；住院系统治疗期间大出血者；非手术治疗出血停止后短期内再出血者；短期内出现休克者；年龄50岁以上者；合并急性穿孔及幽门梗阻者。手术方式：胃大部切除治疗溃疡病已有50余年的历史，国内仍以此法为主要术式。近几年来欧美多采用迷走神经切断加幽门成形及溃疡基底出血点缝扎术，且认为较胃大部切除术为优。后壁溃疡出血，常因溃疡穿透至胰腺，手术切除溃疡较困难，多采用缝合溃疡出血点加幽门旷置。胃癌出血按癌肿位置作根治性全胃切除或大部切除，或姑息性切除。(2)门脉高压症引起食管胃底曲张静脉破裂出血。应视肝功能及全身情况决定其术式。常用的手术方法可归为3大类：全门体静脉分流术，包括门腔分流术、脾肾分流术、肠腔分流术；选择性区域性分流术，如远端脾肾静脉分流、井口洁冠腔分流、脾肺固定术(特殊型门肺分流)；门奇静脉断流术如单一断流术、联合断流术以及吻合器行断流术。国内外文献及经验表明，行各种分流术如能掌握适应症和有熟练操作技巧，都可取得一定的疗效。但近几年来断流术已有占优势的趋势。尤其在急性大出血的情况下，作门奇断流手术操作简便，即时止血较确切，对肝脏创伤小，不易导致脑病。从全面估计，断流术的暂时性疗效还是满意的，符合实际，能广泛开展，尤其基层医疗单位更为适合。(3)胆道出血。一般出血量不大，经抗感染和止血药物的治疗多能自止，如反复大量出血，最好在出血期进行手术，便于确定出血病灶的部位和性质。结扎出血侧肝动脉分支或肝固有动脉，或施行肝叶切除术。【参考文献】：1 田中平．国外医学(消化系疾病分册)，1983，1：772 Hunt P S．World J Surg．，1987，1：2893 吴文静，等．普外临床，1990，3：131(安徽医科大学第一附属医院王光升教授撰) |
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