| 单词 | 电子计算机X线断层扫描在尘肺诊断上的应用 |
| 释义 | 【电子计算机X线断层扫描在尘肺诊断上的应用】 拼译：CT application in pneumocoiosis dragnosis 电子计算机X线断层扫描(CT)在胸部疾病诊断中的应用日趋广泛。CT的横断面影象可避免胸壁、心脏和纵隔的互相重叠，能显示出很多常规胸片所不能显示或显示不清的所谓“隐蔽区”病变。CT能对人体内各种组织的密度作出定量分析，即CT值的测定，这对诊断和鉴别诊断有重要价值。CT还能广泛应用增强对比的造影技术，使纵隔病变和纵隔内的肿大淋巴结显示更清楚。此外，它还可以通过图象重建和图象处理等手段来帮助定性。它的这些优势，自然也可在尘肺的诊断中发挥重要的作用。 CT在尘肺诊断上的价值、优势和限度1．CT对复杂尘肺的诊断能力显著优于胸部平片：根据煤炭工业部职业医学研究所潘氏等在开滦煤矿对100例老矿工同时进行胸部CT和胸片两种检查的结果表明，CT可较胸片多检出15%国际分类中的大阴影或21%我国分期的Ⅲ期尘肺，这主要是由于CT提供的对胸部横断层切面的轴状观察减少许多肺外结构或病变对大阴影的重叠和掩盖，使大阴影得以在CT片上清晰地显示出来，而尘肺中大阴影的出现又是其预后不良的重要表现，所以早期检出大阴影并给予及时的处理，有着重要的实际意义。2．CT还能够显示出大阴影的内在结构和准确部位，为定性诊断提供帮助：CT能对尘肺大阴影中的空洞、钙化及其纤维团块的特征性改变作出较明确的显示。据开滦矿务局总医院的调查，CT片上能见到的大阴影的钙化率为53．9%，空洞发生率为34．6%，而在胸片中这两者均只有0．038%。在CT片上，大阴影所在部位的显示，准确性几乎达到100%，如常见的好发部位上叶尖后段、下叶背段和中叶外段、舌叶上段及少见部位的心后、膈后、脊柱或纵隔旁均可显示，而X线胸片对前者可能显示不全，而对后者就极少能够显示。另外，对在胸片见有“发白区”(两肺上区对称性的薄雾状阴影)或认为系“斑片条”的Ⅱ+期尘肺者，CT多证实为大阴影。由此可见，这些对阴影发生部位和内部结构的明确显示，也为尘肺的定性和分期诊断提供了帮助。3．胸部的CT扫描对胸内淋巴结的显示，明显要比胸片强。胸内淋巴结肿大和钙化，是尘肺诊断的一个重要佐证，而尘肺患者的淋巴结肿大和钙化发生率又与尘肺患者的年龄增长和病情进展成正比例关系；但在常规胸片上只能见到肺门区较明显的淋巴结肿大和钙化灶或者或是根据气管分叉角度的加大和隆突尖变钝间接地推测纵隔内淋巴结的肿大，而CT通过增强扫描却可发现肺、肺门及纵隔内的各组淋巴结的肿大。据Keith报道，CT对纵隔淋巴结病变的检出率为94%，断层片为50%，平片仅为5%，亦说明CT检出纵隔淋巴结异常相当敏感。北京医院潘氏曾对3000例煤工的胸片作过统计，肺门有点状钙化灶者占20%，有蛋壳样钙化灶者占2%；同时又对100例煤工的胸部CT检查作了统计分析，发现淋巴结受累者竟高达92%，其中有淋巴结肿大者占83%，钙化者占88%。由此可见，CT对胸内淋巴结的变化的发现远远高于胸片。1986年Seal等曾研究过胸内的病变淋巴结与煤工尘肺进行性大块纤维化(PMF)的形成的关系，在尸检中他们观察到有些淋巴结内的坏死和纤维化病变可突破淋巴结包膜，累及甚至穿破邻近的支气管或血管，导致满载粉尘的细胞反流向所属肺段，而在那里形成纤维化大块。国内潘氏的研究结果表明，复杂尘肺和无尘肺及单纯尘肺之间，在胸内肿大淋巴结的检出率上有着极为明显的差异，这就证明Seal等人观点是有道理的。4．胸部的CT扫描与X线平片相比，可显示出更多的肺内的及胸膜的病变，特别是对石棉肺胸膜斑的发现率明显高于胸片。常规胸部X线检查对石棉肺的诊断受到很大限制，尤其是低电压投照技术更不能显示肺内细微病变。据统计，石棉肺的病人CT扫描有33%可显示肺实质病变，而普通X线检查只有17%显示病变。主要是CT表现为肺底部可见蜂窝状改变、肺大泡及肺内纤维带。肺大泡常见于胸膜下，有的较小在普通胸片上不易显示，可以多发，小的肺大泡直径在1cm以下，大的可达10cm。肺内纤维带表现为从心膈角和脊柱旁隐窝进入肺内的线状索条影。又如北京石棉厂对22例石棉肺患者作了CT和胸片对照检查，结果发现胸片的确诊率为41%，而CT的确诊率却可达73%，由此证明CT比胸片能更准确地反映肺内纤维化的范围和密度。《尘肺的诊断标准》中有云，当肺部改变可定为Ⅰ+时，若有心缘模糊和或横膈模糊时可诊断为Ⅱ期。当肺部改变为Ⅱ+时，虽无Ⅲ期所要求的大阴影出现，若有蓬发心时，可诊断为Ⅲ期，而CT的检查就可使石棉肺内病变的检出更接近实际的病理情况，有利于对石棉肺Ⅱ、Ⅲ期的早期诊断。胸膜斑是石棉肺分期诊断中的一项重要依据。《尘肺的诊断标准》曾规定，当肺内改变定为0+时，若有明确的胸膜斑被发现，可诊断为Ⅰ期石棉肺。而CT的胸部扫描对胸膜斑的发现率明显高于普通胸片。据Hillerdal对照石棉肺肺切除标本和尸检材料发现，正侧位胸片的检出率仅15%；北医附院刘庚年教授等的研究结果表明，CT可高达90%，而胸片仅为40%。这是因为胸膜斑的好发部位为侧胸壁和后侧胸壁，后前位及斜位(45。)常因前后重叠而使常规检查方法难以发现。CT为横断层扫描，不会发生前后重叠。5．胸部CT扫描与常规胸片比，对肺气肿的诊断率明显提高。肺气肺是尘肺的重要合并症之一，也是判断尘肺患者病情恶化程度的一项重要指标。据文献报道，肺气肿的X线诊断、呼吸功能检查以及病理诊断，对照结果符合率差的原因是胸片诊断肺气肿往往过多。CT扫描能显示肺血管分布情况和测定肺内低衰减密度区。正常肺为灰度背景，有细网线条相互交织。肺重力部分衰减密度值高。正常血管表现与肺断面的方向有关，在隆突以下为连续血管分支走行，可以完整地显示从主干到末梢6～7级血管分支。对可逆性气道疾病，CT扫描为正常表现；对不可逆性的或部分可逆性的慢性气道阻塞，CT扫描可有以下表现：(1)肺血管形态改变：肺血管树分枝减少，低密度区周围有血管变形、主肺动脉增宽；(2)肺野内所见边界规则的低密度区为肺大泡，肺大泡的CT表现为肺内局限性气囊，壁整齐规则，失去肺实质结构，看不到肺血管。CT比胸片显示的肺大泡多而清楚。肺气肿肺野最低CT值平均数为－860Hu(范围在－800～－936Hu)。在Thrlbeck的696例X线与病理对照研究中，在病理上最严重的肺气肿组中，其X线检出率仅为29．7%。从我国煤炭工业部医学研究所研究资料看，胸片检出率为49%，而CT却高达87%，CT比胸片能提高38%的检出率。由于肺气肿和肺大泡的发生和发展是患者预后不良的一个重要标志，所以CT在这方面的作用也是不可忽视的。6．对单纯尘肺的早期诊断，CT并不比胸片强。由于我国目前使用的第3代、第4代全身CT仪的密度分辨率只能达到3mm0．5%对比细节常数，即为CT图象中两种物质的密度差别为0．5%时，3mm的微细病灶方能显示出来。因此，对Ⅰ期尘肺中类圆形小阴影的p和q以及不规则小阴影的s和t的显示率就较差，并不能比胸片精确多少。7．CT值的测定在单纯肺的诊断还受到限制。近年来不少外国学者利用肺平均衰减值来诊断肺部弥漫性病变。Goddard和RosenBlum等认为，在正常人和肺气肿病人或间质纤维化病人间的肺平均衰减值有显著差异。但就我国目前的统计和测量的结果看，虽然绝大多数尘肺患者肺平均衰减值为－854．95±47．82Hu，较RosenBlum报道的正常人肺平均衰减值－734±85Hu为低，但因肺平均衰减值与小阴影密度的CP计分并无相关意义，加上它的测量还存在一定的技术困难，例如同一病人的不同呼吸相、不同型号的CT扫描仪、不同的X线硬度均可能造成不同的肺平均衰减值，故目前只能仅供参考，而不能视为诊断的依据。尘肺的CT诊断 众所周知，常规胸片对尘肺主要是根据由矽结节形成的类圆形小阴影、由间质纤维化所形成的不规则形小阴影，以及由团块状纤维化形成的大阴影的形状、大小、密集度及分布范围来进行分类分期诊断的，CT自然亦不例外，但CT是作胸部横断扫描，每位患者都要扫26～28个层面，如何在这一系列的层面中根据上述3种阴影的具体情况进行分类、分期确实是一个难题。煤炭工业部职工医学研究所采用视觉分析和数字分析相结合的新方法，虽然比较繁杂，但还是合理的，现介绍如下：1．视觉分析：(1)小阴影：指肺野内出现的小于10mm的异常致密影。对每层CT片上所见的圆形的或／和不规则的小阴影按其密集度分为4类，0类：无肯定的小阴影或小阴影极稀少；1类，可见少量小阴影；2类，有较多小阴影；3类，有很多小阴影，可伴有血管纹理中断、消失及不大于10mm的小阴影融合。为定量每例小阴影的严重程度，设计了一个小阴影CT计分法：先根据定位扫描象上肺尖至膈顶的垂直距离，把两肺各以三等分分为6个肺区，计算每个肺区出现各类密集度小阴影层面占该肺区全部层面的百分率，再乘以该密集度的数字即为肺区该的小阴影CT得分，由此可计算两肺的总得分。若两肺满布密度为3类的小阴影，其得分为18分，以≥2分(即至少两个肺区满布Ⅰ类的小阴影)为诊断尘肺的起点。(2)大阴影：在相邻两个层面的肺野内出现直径大于10mm的并在纵隔窗位观察时仍存在的致密影为大阴影。在7个层面出现的大阴影为A类，14个层面内出现者为B类，大阴影累及14个层面以上者为C类。2．数字分析：每例取相当于右肺上、中、下区的右侧肺尖部(胸锁关节处)、气管分叉部及膈上3个层面，分别测量其全部肺野的平均衰减值，再计算该3层面衰减值之和的平均值。按照上法，他们调查研究的结果符合前面所介绍的胸部CT扫描和常规胸片相比的尘肺诊断的五大优势和两条限制。高分辨力薄层CT扫描在尘肺及肺部弥漫性病变中的应用 高分辨力薄层CT扫描在尘肺及肺部弥漫性病变的诊断中已显示出优越性，在国外这类报道较多。它不仅能显示肺小叶，还能清晰看到小叶间隔的厚度。因此对尘肺及弥漫性病变中的实质改变和间质改变，如肺内弥漫性小结节、网格状改变、多发囊性改变、斑片状模糊阴影等都有较高的分辨力，这就为尘肺及肺内弥漫性病变的cT诊断提供了基本的形态学依据，也是近年来CT诊断学中的一个新动向。石棉肺是高分辨力薄层CT扫描应用最多的领域之一。石棉肺早期改变为吸入的石棉尘沉积在肺下基底部细支气管周围及肺泡，经机械作用及化学作用形成该部位及胸膜下间质的纤维化及慢性纤维性肺泡炎，进而产生肺泡萎陷、肺收缩。吸入的石棉尘可通过肺实质脏层胸膜到壁层胸膜间隙，滞留在淋巴管内引起胸膜增厚。在高分辨力薄层CT扫描中可清晰显示胸膜增厚中的胸膜斑、胸膜钙化和肺内间质纤维化的胸膜下曲线(位于胸膜下0．5～1cm内，平行于胸膜缘)、小叶间隔增厚形成的间质短线(长约2cm，与胸膜垂直并相连，走行与正常血管不同)、肺实质的带状高密度影(长约2～5cm，常合并相邻肺结构扭曲变形)蜂窝状改变(系厚壁的小气囊样气腔，常见于下叶后部胸膜下，并有邻近胸膜增厚)，这就给石棉肺的诊断提供了强有力的证据，也反映了病变由早期到晚期的病理过程。对矽肺也是一样。患者的病理改变主要是呼吸支气管周围不规则纤维化、矽结节形成及小叶中心肺气肿，严重者合并肺气肿。在高分辨力薄层CT扫描上表现为肺内弥漫性小结节，亦可为边缘清楚的融合型的较大结节；还可为边缘不清，有细小分支，相似于周围肺血管的细小结节。可分布于全肺或以某一肺区为主，常合并存在小叶中心肺气肿。对于肺部弥漫病变的诊断和鉴别诊断，也同样可提供很多可靠的信息，如对特发性肺间质纤维化、弥漫性全细支气管炎、肺淋巴管性癌转移、结节病、淋巴管平滑肌瘤病、慢性嗜酸性肉芽肿肺炎、组织细胞病X等，都有较高的诊断价值胸部CT扫描虽然在复杂性尘肺的诊断和鉴别诊断上起着很重要的作用，它与传统的胸部平片相比也确有其不少独到之处，但由于它价格昂贵，对尘肺分类分期的诊断又十分繁杂，况且目前国家也未制定出这方面的统一诊断标准，故其作用也仅仅是尘肺诊断的补充和验证，尚不可取胸片而代之。【参考文献】：1 中华人民共和国卫生部，尘肺X线诊断标准及处理原则，19862 胡华成，等．国外医学(临床放射学分册)，1988，4：2103 潘纪戍，等．中华放射学杂志，1989，23(4)：2254 潘纪戍，等．中华放射学杂志，1989，23(4)：2255 刘庚年，等．中华放射学杂志，1990，24(4)：2006 潘纪戍，等．中华放射学杂志，1990，24(6)：3607 王绍武，等．中华放射学杂志，1991，25(5)：2758 何望春．第5届全国CT理论与应用学术会议论文集，1991，2：34(安徽省立医院吴国忠主任医师撰) |
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