【支气管肺泡灌洗】
拼译：bronchoalveolar lavage，BAL
20世纪60年代末伴随可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜)的应用，逐渐兴起支气管肺泡灌洗。1973年，Cantrell首次报告运用纤支镜进行BAL获取正常人肺泡巨噬细胞，以检测溶酶体酶的含量。1974年，Reynolds和Newbell正式创立BAL术，并首次运用BAL研究间质性肺疾病患者肺组织局部炎症损伤及免疫病理学改变。由于BAL能获取细支气管分泌液以及末端支气管和肺泡上皮内衬液(ELF)中的细胞和可溶性物质(如酶类、脂类、蛋白质类等)，被Zavala称为“液性活检”，广泛应用于多种肺疾病的临床诊断、疗效观察和预后评估，如结节病、肺感染、成人呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、肺癌、间质性肺疾病、尘肺、特发性肺纤维化、淋巴细胞浸润性疾病等。自80年代以来，随着BAL方法的不断完善，并与其他先进技术的结合，BAL已成为研究呼吸病的重要手段，并为某些肺疾病的治疗及疗效观察提供了新的途径。
BAL是一种很安全的检查方法，其副作用与普通纤支镜检查相似。据报告，总的并发症发生率为0%～3%，常见的并发症有发热、支气管痉挛、喘息、肺功能瞬时减低等。选用的纤支镜尖端直径应在4～5．9mm之间，楔入3～4级支气管。弥漫性间质性肺疾病，均在标准部位(中叶或舌叶)灌洗，最好采取一个以上部位灌洗，以减少标本误差。对于局限性病变，应根据胸部X线片的表现选择BAL部位。目前许多学者报告的BAL研究结果差异较大，其主要原因是灌洗液量不统一，如5×20ml，总量100ml；3×50ml(150ml)；3×60(180ml)；3×100ml(300ml)等等。小量灌洗(100m1)的回收液量较少，且变化大，支气管污染相对较多，同时回收细胞数及非细胞成分较少，因而结果误差较大。大量灌洗(300m1)虽然能收集到较多的细胞和非细胞成分，同时回收液量较稳定，但因灌洗液在肺内潴留时间较长，而且液量多，所以副作用较多。有学者报告，灌洗液量100ml、200ml、300ml，出现副作用的患者分别为1例、3例、15例。较为理想的灌洗液量应为：一方面能收集到较多的细胞和非细胞成分，另一方面副作用较少。一般认为回收量，间质性肺部疾病应为40%～60%，慢性阻塞性肺疾病为10%～40%，影响灌洗液回收量的因素很多，其他影响因素如年龄、灌洗部位、吸烟、种族以及BAL操作技术等。有学者发现，回收液中红细胞数量与回收液量呈反比，这可能与BAL操作困难、损伤增加、回收较少有关。支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar Lavage fluid，BALF)的细胞成分与非细胞成分。一般认为正常人BALF主要含巨噬细胞，其次是淋巴细胞、中性白细胞和嗜酸性细胞。影响BALF中细胞数及分类计数的因素很多，但主要因素是吸烟。关于吸烟对BALF中的细胞总数及分类计数的影响各家报告不一。20位BAL专家报告正常非吸烟人群BALF中细胞数及分类计数平均值范围为：细胞总数(5．8～26．9)×104／ml，巨噬细胞占70%～95%，淋巴细胞4%～18%，中性白细胞0%～12%，嗜酸细胞0%～1%。13位BAL专家报告，正常吸烟人群BALF中细胞总数平均值范围为(40．2～115．0)×104／ml，巨噬细胞占6%～96%，淋巴细胞占3%～8%，中性白细胞占0%～8%，嗜酸细胞占0%～2%。由于BALF中的细胞主要来源于肺泡，因而在研究支气管疾病时，BAL大大受到限制。因此，Rennard运用连续性分段BAL方法，以分别获取支气管和肺泡成分。具体方法是在相邻的3个部位分别灌洗液体5×20ml(100ml)，3个部位的第一份回收液混合成为支气管灌洗回收液，以后的4份再混合为肺泡灌洗回收液。这种简易的BAL方法为研究支气管疾病开辟了新途径。BALF中的非细胞成分主要来自肺泡上皮内衬液(ELF)，由于肺灌洗液对ELF的稀释作用以及肺灌洗液、ELF与肺间质或肺循环之间存在液体和物质交换，很难确定BALF中ELF的含量比例。一些学者运用白蛋白、K+、尿素、美蓝等作为标准参照物，以排除稀释因素对灌洗回收液中非细胞成分的影响。但影响这些标准参照物本身的因素较多，临床运用误差较大。如各种肺部疾病均可改变上皮毛细血管通透性，从而影响白蛋白浓度；BAL过程中各种细胞溶解释放K+，从而使K+浓度不稳定；由于尿素膜弥散作用较强，因而灌洗液在肺内的潴留时间能明显影响尿素浓度；美蓝与各种肺细胞(尤其是巨噬细胞)结合也能影响美蓝浓度。因此，Peterson后来用同位素
作为参照物以计算ELF含量，结果较稳定。BAL在肺部疾病诊断中的应用：(1)结节病。结节病发展到肺间质纤维化出现肺泡炎时，BALF中T淋巴细胞增加，其中以辅助性T淋巴细胞(TH)为明显，T淋巴细胞分泌白细胞介素－Ⅱ(Interleukin－Ⅱ，IL－2)增加，肺泡巨噬细胞活性增强，分泌IL2和血管紧张素转化酶(ACE)增加。总之，BALF分析能反映结节病的病理过程，有助于对结节病的鉴别诊断和预后判断。(2)过敏性肺炎。BALF中的T淋巴细胞增加，以抑制性T淋巴细胞(TS)为明显，细胞毒细胞、杀伤细胞均增加，各种免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)增加。(3)特发性肺纤维化。BAL对其无特异的诊断特征，但通过细胞分类计数可提供有用的资料。特发性肺纤维化患者BALF中的细胞类型主要是中性白细胞增多，其中TH／TS比例增大。激活的巨噬细胞产生各种细胞因子。BALF中组织胺含量也增加。BALF中的中性白细胞比例可作为病情随访指标。(4)细菌性肺炎。BAL对细菌性肺炎的病原学诊断意义很大。如在患者的BALF中分离出军团菌，则可诊断为该细菌感染。为防止上呼吸道细菌污染灌洗液，一种方法是半定量培养，Thorpe报告细菌生长≥1×105菌落形成单位(cfu)／ml，提示培养阳性；另一种方法是采用顶端带气囊的防污染导管，以避免BAL被污染。(5)肺结核。De Gracia等研究证实，在诊断结核病时，用BALF进行分枝杆菌培养的阳性率高于支气管洗液或经支气管镜获取的痰培养。在某些病例中，支气管洗液培养阴性，而同时作的BALF培养则是阳性。另外，Stover等发现，在5例分支杆菌病患者中，有4例BALF培养阳性。(6)肺癌。运用BALF诊断肺部恶性肿瘤的方法主要有两种。一种为在BALF中进行肺瘤标记物检测；一种为在BALF中找恶性肿瘤细胞。前种方法的价值未肯定；后种方法对支气管肺泡癌诊断率较高，为92%，其他如鳞癌为27%，腺癌为66%。早在1928年，Vincent首次报告用硬质气管镜清洗支气管扩张患者的支气管分泌物，以后越来越多的学者用硬质气管镜及纤支镜清洗治疗众多肺部疾病，如肺泡蛋白沉积症、肺泡微结石病、急性矽肺、意外吸入放射性微粒及慢性阻塞肺疾病、支气管哮喘和囊性肺纤维化等。除肺泡蛋白沉积症是BAL的绝对适应征外，对于其他疾病的治疗，由于清洗范围、适应症、并发症等问题，研究者的看法尚不一致。BAL的发展方向是：(1)随着BAL临床运用范围的扩大，需要一个统一的灌洗方法及一个较为稳定的标准化手段，这也是BAL临床运用的基础。今后应根据不同疾病、不同检查目的，选用不同的灌洗方法。如对支气管哮喘患者，采用支气管灌洗术；对间质性肺疾病患者，则采用肺泡灌洗术。又如需要大量肺泡巨噬细胞，可采用单一部位大量灌洗；如仅需支气管分泌液，则采用多部位少量灌洗。(2)BAL应与免疫组织化学、流式细胞仪、电子显微镜及单克隆抗体等先进技术相结合，才能提高BAL临床运用价值。(3)扩大BAL的治疗作用。目前一些学者在灌洗液中加入抗生素、抗癌药物等等，局部灌注治疗各种肺炎、肺结核和肺癌取得了一定效果，但BAL给药改变了常规给药途径，这些药物对支气管及肺泡组织有无损伤、对局部支气管肺泡防御功能有无影响、以及药物代谢过程等，目前还缺乏了解，所有这些，有待于今后不断深入研究。【参考文献】：1 Cantrell E F, et al. J Clin Invest, 1973,52:1881～18842 Reynolds H Y, Newball H H. J lab Clin Med. , 1974,84: 559-5733 Davis G S, et al. Am Rev Respir Dis, 1986,133:181"--1834 Reynolds H Y.Am Rev Respir Dis, 1987,135:250-2635 Thorpe J E, et al. J Infee Dis ,1987,155:855 - 8616 Rennard S I, et al. Am Rev Respir Dis, 1990,141:206 - 2177 The BAL Cooperative group steering committee, Am Rev Respir Dis. 1990,141(2)8 Goldstein R A, et al. Am Rev Respir Dis, 1990,142:482- 486(安徽医科大学第一附属医院张安成教授撰)