| 单词 | 外科治疗中脂肪乳剂的应用及理论基础 |
| 释义 | 【外科治疗中脂肪乳剂的应用及理论基础】 拼译：use and theory of fat emulsion in surgical management 营养支持是20世纪医学发展史上重大进展之一。作为营养支持的能源物质之一，脂肪乳剂以其独特的优点在临床上得到广泛的应用，尤其在外科治疗方面，近年来临床和基础研究均取得许多进展。 肠外营养脂肪应用的历史可追溯到对循环描述后不久，C．Wren用鹅羽毛管给马输入油酸。以后输酒精、牛乳等被普通人认为具有营养价值物质的零星试验持续到20世纪。1942年，Clark从静脉补给葡萄糖(GS)、脂肪和水解蛋白，维持患者的体重，纠正负氮平衡。1944年，Helfrick和Abelson采用静脉输注脂肪和蛋白质的方法成功地治疗了顽固性婴儿腹泻。但1940年～1960年间，研制的多种脂肪均因乳化剂不稳定而未能在临床上推广。1961年，瑞典Wretlind以大豆油为原料，磷脂为乳化剂，制成稳定的脂肪乳剂Intralipid，解决乳化剂不稳定问题。1976年，中国开始生产Infatmul；1979年美国研制出Liposyn，为脂肪乳剂大量应用提供了药源。1987年，德国制出中链脂肪乳剂投入市场，使脂肪乳剂更理想化。中国应用脂肪乳剂历史不长，由于人们膳食与欧美不同，对脂肪乳剂剂量存有疑虑。吴氏(1985)率先证明中国人应用脂肪——糖双能源较单能源为优；李氏(1989)证实，输入脂肪占非蛋白热量50%时中国人廓清正常，为国内广泛大量应用脂肪乳剂提供临床和理论依据。Sehoefl和Fraser用电子显微镜观察到10%Intralipid脂肪微粒和天然乳糜微粒大小相似，20%的则稍大。Hallberg证实该乳剂在人体动力学方面与天然乳糜微粒相同，均能为组织摄取、代谢。注入脂肪乳剂离开血循环的速度与剂量有关，剂量小时呈直线离开，剂量大时呈慢性曲线离开。清除率主要依据脂蛋白酶活力，影响其代谢的还有肝素和肉毒碱，肉毒碱是其进入线粒体氧化的辅因子。脂肪乳剂提供机体必需脂肪酸；以较小容积提供大量能量(37．7KJ／g)；氧化供能无需胰岛素参与；与血浆等渗，可经周围静脉输入，可避免中心静脉置管并发症；不从尿中排出，没有利尿作用；具有节氮和维持血糖浓度作用。Macifie等的研究资料表明，输脂肪乳剂与全用高渗糖获氮平衡与使体重增加，前者主要是增长蛋白质，后者主要是增加体液和脂肪。脂肪乳剂的常用剂量是成人1～1．5g／kg·d，开始0．5g／kg·d，最大量不超过2g／kg·d。儿童常用剂量1～3g／kg·d，开始0．5～1g／kg·d，最大量不超过3g／kg·d。输注滴速开始成人10mml／min，儿童0．1ml／min，全天剂量10～12h输完，最好是24h。事实上，患外科病对脂肪代谢影响不尽相同，应了解这些特点合理使用脂肪乳剂。败血症患者，内源性脂肪分解动员力增强，呼吸商(RQ)降低，体内趋于脂肪氧化供能。对外源性脂肪，败血症早期阶段，脂肪氧化增加，晚期因器官功能衰竭，脂肪氧化逐渐下降，血中甘油三脂升高。高动力内毒素血症者对外源性脂肪乳剂清除力正常或增高，而低动力内毒素血症者清除力下降。败血症者给予外源性脂肪乳还有利于GS的利用。Nanni报道，同时用脂肪和GS，GS利用率4．34mg／kg·min，单用GS仅为3．75mg／kg·min。创伤后能量消耗亦主要来自脂肪氧化。Carpentier等研究资料表明，手术后患者甘油更新率提高2倍，RQ很低，提出术后病人主要能源是脂肪，且机体优先利用外源性脂肪。创伤后出现周围组织胰岛素抵抗，脂肪作为能源更为合适。另有人认为术后输脂肪乳剂时，血浆中β－羟丁酸和乙酰乙酸升高，提示外源性脂肪不影响动员内源性脂肪作为能源补充。多器管功能衰竭(MSOF)时，随病情恶化，脂肪分解受抑制，净合成增加，脂肪生成似乎主要在肝脏。甘油三脂清除率降低，出现脂质血症。Nanni证明，感染病人肉毒碱水平下降。脂肪利用障碍可能与肉毒碱缺乏有关。Shaw证明，体重丢失的原因的胃肠癌肿病人血池内甘油与游离脂肪酸含量明显升高，提示癌性恶液质脂肪丢失的原因是脂肪动员增加，而不是合成减少。有人报告癌肿病人所需能量更多是由脂肪提供的。动物试验证明，这种情况下输注GS和脂肪相当有效，而以脂肪作热量来源还能延缓肿瘤生长。急性胰腺炎患者高脂血症发生率高，原先在治疗中常不愿使用脂肪。Silberman对中度胰腺炎患者每天给予150～300g脂肪，平均持续11d，未发现高脂血症和病情恶化。认为使用脂肪乳剂维持或改善病人营养状况，对胰腺炎病理过程无明显作用，对胰腺炎患者是有效的。Varner观察到静脉输脂肪乳剂可减少单纯输氨基酸和GS引起的胃酸分泌，同时亦减少胰腺分泌，有利于疾病的祛除。脂肪乳剂对的免疫系统的影响：Sobrado给豚鼠75%或更多的脂肪热量发现豚鼠肝脾肿大，肝脾滤过细菌能力显著降低，而细菌经循环入肺增加，可能是脂肪乳剂中长链脂肪酸(LCFA)阻塞网状内皮系统(RES)、增加RES负荷、抑制其免疫功能所致。Fraser等研究资料提示，脂肪乳剂可引起人类单核细胞功能损害，但也有人认为脂肪乳剂不抑制免疫功能。脂肪乳剂对肺脏的影响：肺功能不全时单用大量GS供能会产生过多CO2，进一步加重肺功能损害而发生呼吸衰竭。此时脂肪乳剂替代部分GS供能可降低CO2产生量，减轻肺负荷，对外科重危病人有益。但脂肪乳剂可引起肺功能一系列变化，如肺弥散功能降低，肺泡－动脉氧分压差增高，通气灌流比例失调，PaO2和SaO2降低。有人发现肺扩散能力降低15%，输毕45min即恢复正常。近年研究资料表明有关肺损害是由于前列腺素(PG)产物增高所致，与脂肪乳剂中ω－6脂肪酸有关。脂肪乳剂对肝脏的影响：脂肪乳剂对肝脏影响可能与输入量和肝功状态有关。Meguid认为，外源性脂肪能减少肝内新的脂肪形成，改善周围组织中脂肪合成代谢，不发生肝功能衰竭。给肝功不全、黄疸者输2g／kg·d脂肪未见不良反应，且肝功得以改善。Boelhouwer给鼠提供不超过5%非蛋白热量的脂肪可预防无脂营养中产生的肝脂肪变。肝功能衰竭时摄入过高脂肪，高浓度脂肪酸可能增加尿素生成，将色氨酸从白蛋白中置换出来，使游离色氨酸升高进入脑内，使肝昏迷恶化，为肝性脑病和感染性脑病患者输用脂肪是有害的。脂肪乳剂对胆汁的影响：脂肪乳剂引起胆汁瘀积可能与剂量有关。Allardgce认为输注脂肪乳剂后可致肝内胆汁运转机制障碍，每日给予2～3g／kg脂肪乳剂是郁胆主要原因。发生瘀胆多是可逆的。有人用脂肪乳剂提供60%能量20～30d以上，患者出现胆汁分泌功能衰竭和AKP升高。所以Bowyer认为糖脂热量比75∶25或67∶33最合适，过量会影响胆汁分泌。脂肪乳剂对心脏的影响：报道较少。有资料表明高游离脂肪酸对缺血后再灌注的心肌有明显损害。脂肪酸升高到中毒水平，对心脏传导系统尤为不利。脂肪乳剂虽是较理想的供能制剂，并由于其具有的特点，对许多外科疾病患者使用更合适，更利于内脏对氨基酸的摄取和内脏蛋白合成代谢。但全部靠脂肪并不能达到节氮目的，中枢神经细胞与红细胞必须依赖GS供能，脂肪酸最后进入三羧酸循环氧化时需草酰乙酸，后者由碳水化合物产生。因而认为由GS－脂肪双能源供能优于任何单能源已成定论。脂肪和GS供能比例为多少节氮效应最明显、并发症最少、机体又能耐受，是近几年众多学者探索的问题。有人提出脂肪提供非蛋白热量决定于正常饮食中脂肪比。欧美人糖脂比，多数人报道应为67∶33和50∶50；中国，有人提出为75∶25或67∶33较合适，但李彦彧认为围手术期以50∶50为合理，脂肪廓清率正常。比例不同可能与治疗目的不同有关。1987年Cerra提出代谢支持概念，鉴于应激代谢改变，提出减少GS负荷，40%非蛋白热量由脂肪提供。James的研究资料表明，当临床治疗目的主要是氮平衡时，碳水化合物供能应接近静息代谢率，其余能量应由脂肪提供。已知目前临床普遍使用的脂肪乳剂主要含LCFA。LCFA有赖于肉毒碱才能进入线粒体氧化。在创伤感染等高代谢状态下，血浆和组织肉毒碱水平下降，导致LCFA代谢和利用障碍。LCFA阻塞RES，脂肪小滴在肝Kupffer细胞和脾内蓄积，引起肝脾肿大、免疫功能低下。输入的LCFA70%被肝外组织摄取后再脂化贮存，可引起脂肪浸润。而中链脂肪酸(MCFA)则不同。氧化无需肉毒碱参与，易于被全身大多数组织摄取和氧化，不会在体内蓄积，几乎不参与体脂合成，很少以脂肪形式贮存，从而不抑制机体免疫功能，不导致肝脂肪变，在外科感染等应激状态下应用更为合理。10%的Lipofundin(MCFA／LCFA)已在国内临床应用，证明有更好的节氮效应，对肝功能影响小，验证了国外文献报道的结果。但因MCFA不含必需脂肪酸，故提倡新的脂肪乳剂用1∶1的LCFA／MCFA。另外有报道说在糖尿病围手术期应用脂肪乳剂可增加酮尿和糖代谢障碍，因此应用MCFA还需在实践中积累经验。多聚不饱和脂肪酸含较多的ω－6脂肪酸，是前列腺素合成的前体物质，输注时为有害炎性介质提供大量底物。ω－3脂肪酸可迅速渗入细胞膜磷脂中，使花生四烯酸(20∶4ω6)代谢物迅速下降，并替代ω－6脂肪酸产生生物活性低的“3”系列前列腺素和“5”系列白三烯。现已有以ω－3脂肪酸为主的肠内用脂肪乳剂，预期将来肠外用脂肪乳剂也将以ω－3脂肪酸为主，人们可以通过调节脂肪乳剂的成份、剂量和输注速率，使其成为一种治疗剂，并通过改变前列腺素合成而发挥其治疗作用。【参考文献】：1 曹乐群．张伏生综述．国外医学(外科学分册)，1985，12(5)：2572 Sobrado J．，Am J Clin Nutri．，1985，42：8553 郑珊综述．国外医学(外科学分册)1986，13(2)：924 Silberman H．，JPEN，1986，10：1515 张思源，等．实用外科杂志，1988，8(9)：4566 欧军海，等．中华外科杂志，1990，28(12)：7457 Meguid M．M．Am J Surg．，1990，159(4)：4278 Douglas R．G．，Br J Sury．，1990，77(3)：2469 姜朝晖综述．国外医学(外科学分册)，1990，17((3)：14710 李宁，黎介寿．实用外科杂志，1991，11(10)：506(安徽医科大学附属一院张长乐副教授撰；王蔚萱审) |
| 随便看 |
科学参考收录了7804条科技类词条，基本涵盖了常见科技类参考文献及英语词汇的翻译，是科学学习和研究的有利工具。