| 单词 | 嗜铬细胞瘤术中高血压的控制 |
| 释义 | 【嗜铬细胞瘤术中高血压的控制】 拼译：control of hypertension in the pheochromoeytoma operation 麻醉学在中国是一门新兴的学科，在其发展提高的过程中，对特殊病例麻醉处理的研究受到重视，也取得很大的成绩，丰富了麻醉学的内容。嗜铬细胞瘤(Ph)患者术中的麻醉就是其中的一个内容。Ph是较罕见的疾病，因临床主要症状为高血压，占高血压病人的0．4%～2%。早期多误诊为原发性高血压病。随着医学、科学技术的迅速发展，超声、CT的出现，生化检验技术的不断完善，提高了Ph的诊断率，为手术治疗提供了有力的依据。手术是治疗Ph唯一有效的方法，但危险性较大。文献报道术前已确诊的病人手术死亡率高达25%，术前未确诊的病人手术死亡率上升到50%。因其病理生理特点是血流动力学的异常改变，手术易激发高血压危象，因此，如何有效地控制血流动力学的波动成为Ph手术麻醉的特殊问题，是手术治疗成败的关键。 Ph的病理生理特点 据报告，Ph90%发生在肾上腺髓质，其余发生在肾上腺以外的任何嗜铬组织。由于瘤体释放出大量儿茶酚胺(CA)，机体长期处于血浆高浓度CA环境中，全身末梢血管高度收缩，血容量明显减少。临床表现出一系列与之有关的病理生理症状，如持续性或／和阵发性高血压，心率增快；常合并心肌病、充血性心衰、心律紊乱等。在麻醉等应激反应和术中挤压肿瘤时更增加CA的释放，诱发血压骤升以至高血压危象。手术治疗措施1．术前准备：术前准备的目的在于把长期持续高血压或阵发性高血压控制在正常或接近正常水平，纠正心律紊乱和给予适当扩容，避免在麻醉诱导或手术刺激时血流动力学的急剧大幅度波动和肿瘤切除后低血压休克的发生。随着对Ph疾病的逐步认识，临床经验教训的积累，70年代后强调术前应用α－受体阻滞剂，以缓解外周血管痉挛，使血压下降以利术前扩容。刘振国1955～1977年报道31例Ph手术治疗情况，术中死亡3例，其中2例未给α－受体阻滞剂，1例死于麻醉诱导期高血压危象，另1例死于低血容量休克。1973年后，术前给予α－受体阻滞剂的病例，手术死亡率明显降低，说明术前充分准备与手术成功率的提高密切相关。术前准备方法是：术前两周开始给α－受体阻滞剂，口服酚苄明10mg，每日3次；或哌唑嗪初量3mg／d，以后渐增8～12mg／d。近来有人报道用钙通道阻滞剂做术前准备，口服硝苯吡啶20mg，每8h1次。术前2～3d静滴0．01%酚妥拉明，使血压接近正常。在用药的同时每天补液200～400ml。术前1天输全血400ml。对术前有持续性心动过速或心律紊乱的病人，若无心衰、哮喘等禁忌症，在用α－受体阻滞剂的同时给β－受体阻滞剂心得安30～60mg／d。1987年，有人在围术期使用Esmolol，对预防和治疗不良刺激引起的心动过速和高血压都有效，其超短效作用和选择性β1阻滞作用更适合用于有心脏损害和哮喘病人。2．麻醉处理：Ph手术麻醉处理的关键在于有效地控制病人血流动力学的急剧波动，消除心血管功能的严重紊乱，安全地完成手术治疗。(1)麻醉方法的选择：多数主张气管内全麻，以消除病人的紧张焦虑情绪。气管插管便于术中进行呼吸管理。对肿瘤部位不十分明确或多发性肿瘤术中需广泛探查或开胸手术的病人更为适宜。麻醉剂的选择应注意不过度抑制心功能，不增加心肌对CA的敏感性，不促使CA的释放而有利于术中对血压的控制。由于麻醉药物的迅速更新换代，给Ph麻醉用药的选择提供了良好条件。氟烷麻醉效力较强，有阻滞交感神经节、不诱发交感－肾上腺效应的作用，但会增强心肌对CA的敏感性，易发生心率紊乱，尤其在手术中挤压肿瘤时更加危险。氨氟醚、异氟醚不释放CA，对心肌的激惹小，不诱发心律紊乱，异氟醚不抑制心肌，但二者麻醉效能均较弱，配合应用芬太尼等麻醉性镇痛药行静吸互补麻醉，效果较好。对定位明确的腹部手术，可考虑选用硬膜外麻醉，因它诱发危象的机会大为减少，但必须阻滞完善、辅用镇静药以消除病人紧张、恐惧和内脏牵拉痛，防止应激反应。硬膜外麻碎能阻滞血管扩张，有利于控制血压，但有可能加重肿瘤摘除后血中CA浓度骤降所导致的低血压，给抢救增加困难。硬膜外麻醉并不抑制CA与α－受体结合，只起到稳定心血管功能的作用。(2)Ph麻醉和手术中患者血流动力学常在瞬息间出现巨大变化，术中必须严密监测循环系统各项生理指标，为及时、准确处理提供依据。测定CVP、MAP(动脉直接测压)、PCWP以及连续心电监测都是非常必要的。(3)麻醉和术中血压的控制：全麻时麻醉诱导插管是第一个难关，其次是手术探查。分离肿瘤时患者常出现血压大幅度升高或／和严重的心律紊乱。因为任何一种吸入性麻醉药都不能阻断手术刺激Ph时血CA浓度升高，所以合理使用α、β阻滞剂很有必要。最早报道术中采用酚妥拉明作控制性降压，至今仍在沿用。但实践证明，单纯应用此药时常不能达到满意的效果，仍难以避免心血管功能的严重紊乱。因此，不少学者都在探讨如何有效地控制Ph术中血流动力学的紊乱，寻求更有效控制高血压的方法。1985年、1988年James两次报道3例应用硫酸镁控制Ph手术病人的高血压，认为硫酸镁在Ph手术中有理想的降压作用。苏榆自1989年始在Ph手术中应用硫酸镁或复合酚妥拉明控制患者血压，到1992年5月共进行26例，均安全地完成肿瘤摘除手术，无1例并发高血压危象或意外被迫停止手术。与单纯应用酚妥拉明降压组对照，血压波动幅度显著缩小；心率、心律更较稳定。硫酸镁的降压作用是直接阻滞CA受体，抑制肾上腺髓质及周围肾上腺素能神经释放CA，降低外周血管阻力、减轻血管痉挛的双重作用，认为在Ph手术中应用硫酸镁或复合酚妥拉明是较为理想的降压方法。1985年，有人提出应用钙通道阻滞剂控制Ph病人高血压反应。因CA的释放取决于钙离子进入Ph，若用药阻滞钙离子的进入，则能抑制CA的释放，从而减轻病人的症状。常用药有硝苯吡啶、异搏定、硝苯苄胺。如单独应用心痛定效果欠佳时可加用硫氮草酮，常能有效地控制血压。Ph病人在高CA和低血容量的刺激下可产生高肾素血症，这将促使血管紧张素Ⅱ的生成增加，所以高血压非α－受体阻滞剂，能产生降压效应。因此，遇有应用α阻滞剂后仍不能达到降压效果时，可考虑用血管紧张素转化酶抑制剂，常能有良好的效应。如巯甲丙脯或苯丁醋脯酸可使血压下降及避免阵发性高血压发作。另外，也有用硝普钠做Ph控制性降压的报道。但该药本身没有拮抗和抑制肿瘤释放CA的作用，适用于Ph危象或术中高血压而α、β受体阻滞无明显效果的病人。对氟哌啶的应用意见不一致，多数认为它可诱发严重高血压反应，因它占领Ph细胞的突触前膜多巴胺受体，影响对CA的正常抑制作用，故应慎用。【参考文献】：1 刘国振．中华泌尿外科杂志，1980，1(1)：102 赵俊，等．中华麻醉学杂志，1981，(2)：143 James M F．Anethesiology 1985，62(2)：1884 James M F．国外医学(麻醉与复苏分册)，1989，10(3)：1935 邓硕曾，等．中华麻醉学杂志，1989，6(5)：2806 鲍镇美．中华泌尿外科杂志，1990，11：2887 盛卓人，等．国外医学(麻醉与复苏分册)，1990，11(2)：1088 苏榆，等．安徽医科大学学报，1992，27(2)：1499 胡利发，等．临床泌尿外科杂志，1992，7(2)：101(安徽医科大学第一附属医院苏榆主任医师撰) |
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