| 单词 | 鼻腔粘膜交感神经与副交感神经失衡引起的鼻病 |
| 释义 | 【鼻腔粘膜交感神经与副交感神经失衡引起的鼻病】 拼译：nasal chambers：nasal diseases caused by the effects of the sympathetic and parasympathetic nervous systems are imbalance 分布于鼻腔粘膜的交感神经(SN)与副交感神经(PSN)纤维，在正常人鼻腔中的作用相互拮抗，保持正常生理平衡。一旦SN与PSN系统失衡，以PSN效应较突出，患者表现为鼻粘膜分泌亢进及充血、水肿、鼻塞、喷嚏连连等。其临床表现为鼻及鼻窦变应性鼻病或非变应性鼻病，又分为常年性变应性鼻炎(PAR)、非变应性血管舒缩性鼻炎(VMR)以及季节性鼻炎(花粉病)。1987年全国鼻科学会议认为常年性鼻炎、鼻窦炎、复发性鼻息肉病因比较复杂，既有变应性因素，也有非变应性因素，但总的认为鼻部疾患多与变态反应因素有关。从目前国内外报道的资料看，手术切断副交感神经(PSN)或是药物阻断神经传递介质(SP)，会给变应性的或非变应性的鼻病的治疗带来可喜的前景。 早在1934年Ziegelmam就倡导切断岩浅大神经GSPN治疗VMR。1947年，Gardner等阻断颈SN引起鼻腔粘膜分泌大量水性鼻涕，出现鼻粘膜充血、水肿、鼻塞等症状。切断PSN即GSPN，鼻腔粘膜呈现苍白、干燥及收敛状态。1957年，Malcomson提出经鼻中隔径路实行翼管神经切断术(VNC)治疗VMR，并开始应用于临床。1961年Golding wood报道，经上颌窦径路行VNC术治疗VMR取得100%疗效。续后1969年Chandra报道经腭径路和1971年minnis等报道经鼻中隔径路VNC治疗VMR均取得良好效果。1991年，mackay在第15届国际鼻科学大会报告在鼻内窥镜下做VNC亦取得成功。1966年Mafty、1973年Mostafa等报道VNC后鼻粘膜组织细胞及化学方面的研究，认为VNC后鼻粘膜上皮细胞固有层水肿减轻、上皮恢复假复层状态，嗜酸性细胞减少，肥大细胞增加，其脱粒过程减少，故释放组织胺、肝素和五羟色胺等介质减少。1979年，Gray用扫描电镜观察VNC后鼻粘膜纤毛上皮细胞及粘液毡情况，在VNC后1周鼻部症状明显消失，1年后鼻粘膜纤毛及粘液毡恢复正常状态。1973年Momura发现VNC后，术侧变应反应激惹试验可呈阴性结果。以上系从VNC后组织细胞学检查及组织化学方面试验来进一步寻找对PAR、VMR等鼻病治疗的理论依据。总之，VNC等于切断了发生过敏症状的神经反射弧，彻底阻断了变应原引起的神经传递介质的释放。因而PAR、VMR、鼻窦炎、复发性鼻息肉等鼻疾以及从蝶腭神经节发出的PSN支分泌激动纤维到泪腺引起的多泪症亦称鳄泪症均为鼻腔SN与PSN失衡，为PSN效应活动过旺所致。本世纪70年代末至80年代初，VNC因近期疗效十分显著，在世界范围盛行一时。1980年卜国铉首次在国内报道经上颌窦径路行VNC取得显著疗效。1982年刘运章等亦作了类似报道。1987年王忠植等报道经鼻腔VN电灼术，以上均是颅外径路手术切断VN。1987年樊忠报道经颅中窝径路行GSPN切断术治疗VMR是为颅内径路切断单纯PSN，各家报道均取得满意疗效。但盛行一时的VNC很快又冷下来，其原因是手术后1～2a症状又复发，其复发率为21%～40%之间，差异较大。其复发因素可能如下：(1)无论是颅内径路行GSPN切断还是颅外径路行VNC均需要训练有素的耳鼻喉专家实行。其颅中窝径路GSPN切断是单纯PSN切断，其准确性较高，解除症状较迅速，复发尚未见报道。而颅外径路无论是经上颌窦、鼻中隔、腭还是经鼻腔径路，其手术位置深、术野小、此处血管神经丰富，手术时出血多，难以暴露清楚，即使在显微镜或内窥镜下做手术，手术成功率并非理想，其复发因素可能是未成功之故。(2)在行VNC时为了防止VN重新新生吻合，有的专家在手术切断神经的断端用石炭酸、电灼、石蜡封闭漏斗状外口以减少复发率。是否能避免重新再生吻合，尚有争议。(3)据孙树岩及许庚等解剖及组织化学方面的研究，筛前神经亦含有部分PSN纤维。下鼻甲粘膜内发现胆碱能微神经节，因此有人主张对那些顽固性变应性鼻炎或非变应性鼻炎，可在行VNC的同时加同侧筛前神经或下鼻甲部分切除，以加强其疗效。(4)1991年Kalub报道在三叉神经内能主动合成神经肽类物质(SP)，然后传递到神经末梢，尤其C类神经末梢，参与鼻超敏反应，主要是神经反射作用。当受到某种刺激时释放SP。而含有SP的C类神经纤维广泛存在于鼻粘膜上皮内、上皮下和血管周围。它可能促进鼻粘膜腺体分泌和血管扩张，引起神经源性炎症反应。SP亦能通过肥大细胞和神经的相互作用刺激组织胺释放。因此，虽将PSN切断，但来自感觉神经C类神经纤维释放的SP仍然起着部分鼻超敏反应，也可能是原因之一。以上诸多因素均是导致病变复发的因素。此外，手术所造成的严重并发症及后遗症如大出血、面部麻木及术侧偏盲也屡见不鲜。正因为有以上诸因素存在，近年来很多专家提出先做筛前神经切断术及下鼻甲部分切除术，作为PAR、VMR等鼻疾的首选治疗方案。如果术后效果不好或复发，再考虑做VNC。VNC治疗鼻变应性鼻炎或非变性鼻炎早已得到国际耳鼻喉科专家一致公认，是目前对这类常见病、多发病唯一有效的根治办法。只是技术上难以掌握，很难推广普及。鉴于以上情况，宋昌湘经头颅骨定位测视及在尸颅骨解剖定位研究基础上，自1981年起，采用长针头经鼻腔探入翼管漏斗状外口，再进针0．5cm注射95%酒精，使VN节前神经纤维产生变性坏死。只要准确注射在翼管内，即能完全起到VNC的同等疗效。此疗法称“翼管神经阻断术”。1981～1991年已对3000例各类变应性的与非变应性的鼻炎、鼻窦炎、复发性鼻息肉、鳄泪症等鼻疾患者用此疗法治疗，据300例长达5～10a的长期反复随访观察，治癒率为73．6%，好转率为18．8%，总有效率达92．4%。在随访中也有少数病例开始好转，但在几个月后症状又复发，时间多在半年内。分析其症状复发原因，主要是针头未进入翼管内，阻断不成功。当然还有上述VNC复发因素在内。因为宋昌湘采用的是长针头进入翼管深处，使翼管内较长节段的VN节前纤维产生变性坏死。据瓦－勒氏变性(Wallerian degeneration)学说，神经纤维断端间的距离越大，神经再生成功的比值就越小。节前纤维距离神经节细胞越远，其轴浆的供给也越少。所以，只要将酒精确实注射在翼管内，其复发的可能性很小。对于极少数顽固性鼻疾，鼻塞症状较重，下鼻甲较大者，可行下鼻甲部分切除。在定位准确、操作熟练的情况下，短则几分种长则十几分钟内就能完成手术操作。与VNC或GSPN切断术相比，既经济又无明显痛苦，病人乐于接受。区县级医院五官科医生经过短期培训就能掌握其操作方法，易于推广普及。对极少数病员因翼管漏斗状外口解剖异常而难以探到，个别病员因翼管平、直、短，药液进到破裂孔引起一过性的或短期的内外展神经麻痹，但至今尚未遇到过后遗症。根据病人主观症状和客观检查的结果准确判断治愈、好转或无效。如果主、客观检查不相一致，均作Schirmer’s泪液流量试验，两侧对比，阻断侧减少超过50%以上者认为阻断成功。如果两侧流量相等或未超过50%者给予补做。两个月后还可根据病人单侧的或双侧的效应，决定是否需要做对侧神经阻断。此疗法越来越显示它的优越性，深受广大病员的信赖。1985年经同行专家鉴定，一致认为是国内领先技术，并得到中国首次行VNC取得圆满成功的著名专家卜国铉教授的赞誉，是目前行之有效的最新的治疗手段，易于推广普及。对于变应性的或非变应性的鼻病，在诊断明确后，先应作药物或其他保守治疗，如疗效不好，再考虑行VNC或翼管神经阻断术。药物方面，1979年Borum等报道鼻内喷溴化异丙托品，对拮抗乙酰胆碱作用效果良好。其他一些专家认为二丙酸氯地米松、胸腺肽、羟嗪、敏克嗪等对致敏原均有拮抗作用。酚替芬、色甘酸二钠等药物对纠正植物性神经功能紊乱，降低鼻内神经反射的兴奋性，改善鼻粘膜血管动力失调等均能起到暂时缓解症状的作用。一些保守治疗方法如激光、冷冻、腐蚀、电灼或针灸以及药物封闭翼腭窝蝶腭神经节也能起到部分或暂时缓解症状的作用。变应原浸液或组织胺脱敏疗法，对治疗特异性变应性鼻病，能收到一定疗效。过去出现许多抗变态反应疗法，多都不能满意地缓解临床症状。近年来制备纯化变应原浸液如花粉、烟曲霉菌变应原的纯化液对特异致敏者的疗效较为明显。【参考文献】：1 Golding-wood P H．J．laryngol Otol 1961，75：2332 Patel K H，et al．J．laryngol Otol．，1975，89：12913 Michaelm，et al．Otolaryngology，W．B．Ssaunders，Company-philadlphia-london-Toronto 1973，1：324 Sood G C，et al．J．laryngol Otol．，1976，90：3115 Gray R F，et al．J．laryngol Otol．，1976，90：2776 卜国铉．中华耳鼻咽喉科杂志，1980，15：987 Kirtane M V，et al．J．laryngol Otol．，1984，98：4818 樊忠．中华耳鼻咽喉科杂志，1987，22：79 卜国铉．中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：121(安徽省合肥市第二人民医院宋昌湘主任医师撰；卜国铉审) |
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