| 单词 | 食管癌的外科治疗 |
| 释义 | 【食管癌的外科治疗】 拼译：surgical treatment of the esophageal carcinoma 食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一，全世界每年大约有20万人死于食管癌。中国是食管癌高发区，每年死亡病人占恶性肿瘤死亡总数的21．8%。在现行的各种治疗方法中，与化疗、放疗和激光治疗相比，手术治疗患者的生存率最高。多数学者认为，手术是食管癌患者的首选疗法，食管中下1／3的癌肿更适于手术。中国从60年代初开展的大规模地区性普查工作，由于广泛应用了脱落细胞检查方法，使大量早期食管癌病人如原位癌或早期浸润癌得以发现，手术切除后的5年生存率达到90%以上，为食管癌的外科治疗展示了美好的前景。 外科治疗食管癌及贲门癌始于1877年，Czerny第1次报道切除1例颈段食管癌获得成功。1885年，Symonds采用食管腔内置管方法来解决食管癌患者经口进食的问题。1911年，Lane和Kelling分别报道了用皮瓣和结肠重建食管通道的方法。经胸手术的开创者是Torek，他于1913年经左胸切除中段食管癌成功，但代替食管的是连接颈部和胃两瘘口的胶皮管。至1938年，Marshall和Adams分别报告了经左胸切除食管癌，在胸内行食管－胃吻合的方法，其优越性很快为各国学者所公认。1933年，Turner创造了不开胸的隧道手术法，在此基础上，Ong、Lee和Orringer等人分别开展了不经胸经膈肌裂孔钝性食管剥脱术和食管内翻拔脱术。1958年，Seidenberg等人用游离空肠移植重建食管成功。1959年前苏联的巴布金等人制成食管－胃吻合器。1976年后，Mckeown的经右胸、颈、腹三切口食管切除术也逐渐得到推广应用。中国第1例食管癌切除由吴英恺于1940年完成。1966年，邵令方等创用食管－胃吻合包裹缝缩术及胃腔内食管－胃吻合法，1972年又研制成功中国独特的食管－胃吻合器。100多年来，食管癌外科手术已全面普及。根据Müller等人对1980年至1988年全世界报道的76911例手术的统计，总的手术切除率为56±21%，手术死亡率为13±8%，术后1年生存率为56±13%，2年生存率为34±2%，3年生存率为25±12%，4年生存率为21±11%，5年生存率20±11%。颈段食管癌多行咽食管切除术。在经胸手术中，中国医生比较喜欢经左胸手术，国外则多经右胸手术，只有对贲门癌患者才经左胸手术。对呼吸功能差的病人，不经胸经膈肌裂孔食管剥脱术应用越来越多。一半作者主张手术中同时分组清扫胸内淋巴结，但也有人认为这将使术后肺部并发症明显增多。食管癌的病因是复杂的和多方面的，统计资料表明，患者中有阳性家族史者占23．95%～61．4%。Gasson等人发现在食管癌细胞中有P53肿瘤抑制基因的点变异，正常P53顺序为CGT，在鳞癌细胞中变异为CTT，在腺癌细胞中变异为CAT，在Barretts，食管上皮中也存在着这种变异，说明食管癌与遗传因素有关。如何早期诊断食管癌是延长术后患者生存时间的关键。根据X线检查、常规内窥镜检查和活检的对比发现，X线检查最小可发现7mm×4mm的肿瘤，广视野内窥镜最小可发现2～3mm直径的肿瘤。在内窥镜下用Lugol氏溶液染色对早期食管粘膜层癌肿的诊断有很大帮助。正常组织染色后呈棕褐色，而肿瘤组织呈红色或不着色，这对确定肿瘤浸润的范围亦有很大作用。食管癌的治疗方法因人而异。对术前放疗的价值有不同的看法，放疗可以缩小肿瘤病灶，使肿瘤周围组织中的癌巢灭活，减少癌细胞在手术中扩散的可能性，但它也会增高手术并发症的发生率，吻合口瘘比对照组多3倍，使术后患者死亡率显著增高，而术后生存率并无明显改善。Hilgenberg等设计了术前用5－Fu和顺铂化疗，然后手术，术后选择性放疗或化疗的方法，3年半生存率达54±10%；但也有些问题未能解决，如化疗药物的毒性反应往往使病人到手术时身体条件变差，诊断和手术之间耽延时间太长，手术死亡率增高。如何提高手术切除率和术后生存率，重要的一条是选择好手术适应证。Lefor等人认为，肿瘤的部位、性质、组织学分化程度、局部病变的浸润和侵犯血管与否、淋巴结转移、嗜酸细胞减少以及术前是否化疗等对预后的估计均没有价值，而肿瘤在纵隔内浸润的宽度对术后患者生存时间有很大影响，他们发现胸部CT显示肿瘤宽度3cm是个界限，小于3cm者术后1年和3年生存率比大于3cm者高3倍。也有些学者作类似的研究发现，肿瘤宽度在2．8～3．7cm均对预后有积极意义。另外，Tabubo等研究食管癌在食管壁内转移对预后的价值。凡在食管和胃壁上发现来自原发食管癌的转移病灶，两病灶之间的距离在5mm以上即为壁内转移。这种转移情况通过X线吞钡或食管镜检查大多可以确诊，其发生率约占食管癌的7．0%～14．3%。随访比较证明，无壁内转移者术后3年生存率比有壁内转移者高3倍，5年生存率高2倍。食管癌的手术方式多种多样。颈部食管癌切除后重建食管通道有几种方法，如皮瓣成形、游离空肠移植、胃上拉、结肠间置等。所有研究资料均表明，空腔脏器成形比皮瓣成形好，胃上拉比游离空肠移植效果好。在经胸手术中，经左胸比经右胸或胸腹联合切口有更多的优点，它能切除食管各段的肿瘤，术后死亡率和并发症发生率均比较低。与经胸手术相比，经膈肌裂孔食管剥脱术可以减低肺部并发症的发生率，但因钝性游离时可能造成纵隔内大出血、肿瘤破裂及喉返神经损伤，其危险性并不比经胸手术的低，术后生存率也不高。为了避免这种手术的缺点，Saidi设计了一种不经胸的食管内拉出术，开腹游离胃后，将膈肌脚切开，贲门套带向下牵引，距肿瘤上缘3～5cm呈环形切开食管肌层，直至粘膜层，手指尖插入肌层和粘膜层之间，不断向上钝性分离，超过主动脉弓和隆突的水平，颈部作左胸锁乳突肌前缘切口，分离出颈段食管，向上牵引，环形切开肌层，同法向下用手指分离，直至上下贯通，然后切断颈部食管，将完整的食管粘膜套向下从腹部拉出，再将胃或结肠从食管肌鞘内拉至颈部作吻合。这种手术不损伤纵隔结构，术中术后出血均很少。主要的并发症是颈部吻合口瘘，大多能自行愈合。这种方法对食管下段癌和贲门癌又有肺功能损害的病人较为适宜，其远期疗效尚待观察。为了解决术后返流性食管炎的问题，保留贲门的术式亦已在临床应用，选择肿瘤下界距贲门大于5cm的病例，术中距贲门上1．5～4cm切断食管，切除肿瘤后，行主动脉弓上或弓下食管端－端－层吻合，折叠胃底包埋吻合口，术后进行食道测压检查，证明该术式保留了食管下括约肌的功能，使食管下括约肌压力值高于胃内压1．09±0．16kPa，说明这种术式有很好的抗返流性。1981年，张毓德等创用食管胃腔内弹力环扎吻合术，利用弹力乳胶环将胃和食管壁结扎于食管腔内的支撑管上，造成局部缺血后的环形切割。此法操作简便，改变了吻合口缝合的传统做法，其缺点是有极罕见的致命并发症——吻合口主动脉瘘。翁品光等人进一步研究认为，乳胶环的弹性压力必须适当，太大或太小都会失败，而预防吻合口主动脉瘘的关键是用带蒂大网膜悬吊缝合包裹在环扎口外，此法尚在试验中。对于已有淋巴结转移或已侵犯周围脏器的晚期食管癌者，是否手术也有争议，对比研究表明，晚期癌肿切除后的患者生存时间平均为10个月，只比完全不治疗的病人稍长一些，而且短路手术也不能延长生存时间；但也有报道能完整切除肿瘤并作淋巴结清扫者，术后1、2、5a生存率可分别达到56%、33%和16%。蒋耀光等认为，对无手术指征而有严重梗阻的晚期食管癌病人，食管腔内置管术仍有应用价值，他们采用的拉管法，在食管镜下将探子送入胃内，再经腹从胃内将丝线扎于探子头部带入口腔，最后用该丝线将喇叭管向下拉至肿瘤部位来置管，具有操作简单、创口小、置管位置准确的优点。除食管鳞癌和腺癌以外，一些少见的恶性肿瘤亦屡见报道。小细胞癌患者占食管癌患者的0．05%～7．6%，对化疗较敏感，常用长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、顺铂和VP－16(麦鬼臼毒)治疗。单纯化疗生存期为7．8个月，单纯放疗者生存期4．1个月，而手术切除平均生存期8个月，少数可达2年以上。恶性黑色素瘤发病率为0．3%，手术切除后患者最长生存期为36个月，而单用放疗者生存期可达51个月。食管肉瘤有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤，发生率约为0．5%，放疗对缓解吞咽困难很有效，手术切除后患者的5a生存率可达26%。【参考文献】：1 河南医学院主编，食管癌．北京：人民卫生出版社，1983．192～1932 Hilgenberg A D，et al．Ann Thorac Surg．1988，45(4)：357～3623 Saidi F．Ann Surg，1988，207(4)：446～4554 Lefor A T，et al．Cancer，1988，62(10)：1287～12925 Abe S，et al．Surg Gynecol Obstet，1989，168(2)：115～1206 Müller J M，et al．Br J Surg．，1990，77(8)：845～8577 蒋耀光，等．中华胸心血管外科杂志，1991，7(3)：163～1658 Gasson A G，et al．J Thorac Cardiovasc Surg，1991，102(5)：707～7149 翁品光，等．中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：37～42(安徽医科大学第一附属医院于在诚主治医师撰；周久华审) |
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