【上消化道出血的诊断】
拼译：diagnosis of bleeding from upper gastrointeseinal fract．
人体的消化道可大体分为上消化道和下消化道，上消化道包括食管、胃和十二指肠及其消化腺，这些部位的出血称为上消化道出血。出血的类型分为隐匿型的、柏油便型的和呕血型的。由于科学技术的进步，普及了纤维内镜技术、介入放射学、激光医学、核医学等新技术，可以在直视下观察上消化道出血的出血病灶及认定出血状态，病因诊断方面的准确性也是从前无法比拟的。甚至可开展紧急病因诊断，为选择最佳止血手术方法提供依据，使手术死亡率和非手术死亡率逐年明显下降。近10年诊断率的提高使治愈率发生了根本的变化。为此必须先了解上消化道出血的原因和再进一步了解诊断方法的进展。有关上消化道出血原因详见表1。 由于内窥镜等检查新技术的广泛应用，上消化道出血的发病比例亦在不断发生变化，目前发病率的顺序为十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃炎、胃癌、门静脉高压症。世界不同地区以及检查手段的进步程度不同，发病率的病例次序也有所不同。上消化道出血，尤其是大出血，患者发病率及死亡率均较高。即使隐匿性出血亦希望能尽快作出出血原因与部位的明确诊断。诊断方法概述如下：表1 上消化道出血的原因 
1．既往出血原因的诊断。主要依靠询问病史、体征。例如：(1)消化道溃疡出血病人大部分有溃疡病史，出血前溃疡病症状加重，或右上腹有局限性压痛。(2)食道静脉曲张破裂出血的病人大多数有肝炎病史和肝脾肿大。出血后脾脏往往明显缩小。(3)出血性胃炎病人常有服用某些药物，如水扬酸类、皮质激素以及利血平、氯噻嗪和抗凝剂等病史；也有的发生于暴食、大量饮酒之后。(4)在大手术损伤、烧伤、严重感染等情况下发生的消化道出血多为应激性溃疡所致。(5)右上腹绞痛、发热和出现黄疸的上消化道出血者应考虑胆道出血的可能。(6)剧烈呕吐伴吐血病人可能是贲门粘膜撕裂综合症(Mallery-weiss综合症)。(7)40岁以上既往无胃病史的人逐渐或突然发生柏油便和吐血，早期不一定能触及上腹部有肿块，应想到胃癌的可能性大。特别是在消化道肿瘤高发区。(8)全身无局灶病变及体征时还应进一步检查有无血液系统疾病而引起上消化道出血。2．传统出血病灶的定位诊断。方法是吞白线方法。即吞下一条150～200cm长的白线，根据距口腔距离及染上血迹或伴黄疸加血迹来判断部位，但判定出血灶的性质与状态较困难。3．X线胃肠钡剂检查方法。此方法因阳性率不高，亦影响内镜检查和手术检查而近年来较少使用。4．急诊内镜检查。在作为手术前准备的条件下，此检查可能在内镜室进行，亦可在手术台上进行。上消化道出血后任何时间均可进行，并认为在有条件进行急诊手术的情况下越早则阳性率越高，越能提供精确的病因诊断，为及时制定确定的治疗方案提供可靠的依据。临床据此可以确定采取手术疗法或非手术疗法。目前内镜诊断符合率已达80%～94%。如用全视型内镜或紫外光线纤维内镜和红外光线纤维内镜检查，更能清晰显示局部病灶。因此，临床普及急诊内镜检查使上消化道出血原因及定位有明显提高，原因不明的出血比例则明显下降。临床医师认为急诊内镜检查，在纠正血容量不足及休克的情况下，对老年人和多脏器功能不全者，只要有代偿功能，一般也较安全，很少出现并发症。关键是通过急诊内镜检查及时找出原因，制定合理措施。特别是对已明确动脉正在出血的病人，确定部位，及时行急诊手术，效果很满意。亦可应用急诊内镜对上消化道出血的部分病人在检查的同时行局部止血治疗。因此，内镜检查对上消化道出血的诊断及治疗作出了划时代的贡献。5．血管造影。当胃肠道出血速度为0．5ml／min以上时，选择性血管造影是目前临床直接确定出血部位的方法之一。据吴恩惠报告，23例胃肠出血病人应用此法13例显示了出血部位和原因，阳性率大约60%左右。此法也适用于内镜和核医学检查不能确定出血部位者，可作为术前定位诊断检查方法。6．核医学检查。在胃肠出血速度大于0．5ml／min时，亦可应用核医学技术诊断上消化道出血，常用方法是99m锝－胶体或99m锝－红细胞作为示踪剂，可确定出血部位。7．B超检查。对上消化道出血病人，只对拟诊为肝、胰、胆囊等脏器癌肿病人采用，因其病灶约在2cm以上才易被发现，故目前世界上对消化道出血的诊断较少采用此法。只是对中晚期恶性肿瘤病人才行B超检查，以作为非手术疗法的依据和探查原发病灶大小、周围脏器及淋巴结转移情况，而后采取综合治疗措施。8．CT及核磁共振仪(NMR)检查。在B超不能确定拟诊为肝、胰、胆囊等脏器肿瘤而引起的上消化道出血的病人才采用CT及NMR的其中一种方法或两种方法均用。而此两种方法对空腔脏器而非占位性病变引起的消化道出血的原因诊断价值不大。【参考文献】：1 中华外科杂志，1979，17(4)：2982 过晋源，等．胃肠病学，上海：科技出版社，1981．973 寿楠海．实用外科杂志，1985．5(3)：1624 仲剑平，等．外科基础．上海：科技出版社，1985．225～2285 刘浩，等．核医学教程．长春：吉林科技出版社，1987．2226 周形海，等．消化系内镜治疗术．北京：人民军医出版社，1989．64～947 吴文静，等．普外临床，1990，5(3)：1318 吴恩惠，等．普外临床，1990，5(3)：1349 孟宪民，等．实用外科杂志，1991，11(8～9)：450～451(安徽巢湖地区医院倪受松主任医师撰) |