【中西医结合治疗子宫肌瘤】
子宫肌瘤系女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁的中年妇女，据尸解统计35岁以上的妇女约20%患此病。若防治不当，可致大出血、感染、扭转等严重并发症，其中0．5%可发生恶变。子宫肌瘤主要由于子宫平滑肌增生而形成的一种性激素依赖性的肿瘤，根据其临床以月经过多、经期延长、带下多、腹内有肿块为主要表现之特点，属于中医学“崩漏”、“带下”、“癥瘕”等范畴。
对于子宫肌瘤的研究，最早可追溯到春秋战国时期，如《灵枢·水胀》云：“石瘕(相当于子宫肌瘤)生于胞中，寒气客于子门，子门完闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下”。所述石瘕的成因、生长的部位、主要症状及治疗原则等，给人以启迪。东汉·张仲景《金匮要略》指出，治疗本病“当下其癥，桂枝茯芩丸主之”。该方一直沿用至今。明代张介宾认为“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。然血必由气，气行则血行，故凡欲活血，则或攻或补，皆当以调气为先”，指出治疗本病有攻和补两种法则。70年代以前，西医多数认为子宫肌瘤的发生可能与雌激素的刺激有关，因此治疗一般采用雌激素的拮抗剂一甲睾或丙睾保守治疗，或手术切除。随着研究的逐渐深入，认为子宫肌瘤的发生与雌激素增多有关外，又先后提出自然杀伤细胞活性偏低(1988年)、神经系统长期过度紧张及雌激素受体、孕激素受体高(1992年)等学说。对于本病的组织发生，到1987年为止，已集中到3点：(1)来源于肌层内未成熟的平滑肌细胞的增生；(2)来源于子宫肌层内血管壁平滑肌细胞；(3)来源于子宫肌层内平滑肌成分的单个肿瘤母细胞。关于治疗方法，特别是非手术疗法，无论中医或西医都总结出不少新药新方；给药途径，除口服外，还采用灌肠、外敷、鼻喷、阴道给药、皮下植入及针刺等办法，有的还进行了对照研究，探讨作用机理。近几年，由于证实肌瘤为性激素依赖性肿瘤后，治疗观念发生了改变，严格掌握手术指征，结束了以往“一刀切”的方法，不仅有些可免于手术，还使原来不能进行保守治疗者变为可能，取得可喜的成绩。1979年，国内报道用醋酸棉酚治疗肌瘤16例，有效率93．7%，肌瘤缩小62．5%。1984年，又有报道用该药共治46例，分两组观察4个月，药量减少一半组与原量组疗效相似，而减量组副作用轻，停药后卵巢功能恢复快。该药作用于卵巢，对内膜有特异萎缩作用，对肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩，使子宫内膜组织中E2及P下降，受体含量亦下降而发挥药效。1980年报道用维生素(A、B1、E、C)综合治疗肌瘤76例，随访两年，有效率达80%以上。1988年有人用此组药又治67例，平均每例治5．55周期，治愈71．6%，显效26．8%，1例无效。此法适用于小型肌瘤，且无副作用。通过降低子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有调节作用，使甾体激素代谢正常化，促使肌瘤缩小。1987年发现R2323(具有抗雌激素与抗孕激素作用)这一很有希望的药物，经用5mg隔日1次口服，两个月后改5mg，每周两次，14个月后复诊，1例15cm直径大的肌瘤结节已缩小。1989年有人用它治疗100例肌瘤，分3组：A组41例，口服2．5mg，每周3次；B组31例，口服5mg，每周两次；C组28例，阴道给药5mg，每周3次。结果C组比前两组子宫肌瘤明显缩小，副作用亦轻。其机制是通过抑制FSH、LH使体内E下降而使子宫肌瘤缩小。1992年，黄薇用LHRH增效剂治疗肌瘤，无论注射、皮下植入或鼻喷均可产生显效，肌瘤平均缩小40%～80%。其中微囊肌肉植入法，每月1次，可保证每天释放100～200μg，应用方便，疗效相似；而经鼻喷入者仅1%～5%被吸收，不如其他途径给药好。此药导致垂体“脱敏”和垂体受体的下降调节，从而抑制促性腺激素和性激素的分泌，产生一个短暂、安全、可逆的低促性腺激素、低性腺激素症而发挥作用，一般开始3个月内肌瘤缩小明显，继用肌瘤稳定不再缩小，仅可作为辅助疗法。中医方面，1986年王丽用针刺治疗本病346例，肌瘤最小者如鸡卵大，最大者近儿头，结果100%有效。取穴子宫(双或单侧)，针刺25～33mm；曲骨、横骨，直刺20～25mm。针前排空小便。或配耳穴皮质腺穴，或配腰部与下肢穴，平补平泻法，留针5～20min。隔日1次，10次为一疗程。针刺1～4个疗程，痊愈288例，治愈率为82．2%，显效39例，有效19例。1987年，陈小峰以桔荔散结丸治肌瘤30例，共3个月，有效率为86．6%，随机复查10例，在症状改善的同时，自然杀伤细胞活性比治疗前升高(P＜0．01)。1988年，张玉芬等用生化汤为主治疗，子宫大、质硬者加三棱、莪术；经量多、先期者加生地炭、丹皮；气虚者加党参、黄芪；腰困者加续断、桑寄生。治疗子宫在9×7×6cm3大小以下，年轻未婚未育者，或不宜手术，或激素治疗无效者110例，治愈38例，显效32例，有效25例，总有效率为86．4%。实验证明，本方药可抗E过多引起的子宫变化，使肌层的单纯性肥大渐趋消失，有利于症状的改善及组织学上的好转，也可加强子宫收缩，加速子宫平滑肌的代谢，改善营养状况，使硬化的结缔组织变软。1991年，张杰等以中药灌肠为主治疗肌瘤54例，用桃仁、川芎、三棱、莪术、穿山甲、木通、路路通、陈皮、昆布、牡蛎各15g，
虫12g，煎至100ml，灌肠保留两小时，每日1次，30d为一疗程，经多时停药。平均灌肠78次，妇检及B超提示肌瘤消失30例，缩小一半以上者10例，有所缩小者6例，无效者8例。1991年，张书林等用中药内服外敷法治疗肌瘤81例，经3个疗程后痊愈69例，好转7例，总有效率93．8%。内服：天花粉100g，香附、赤芍、生芪、防风各20g，仙鹤草、生地榆、全瓜蒌、昆布各30g，当归、海藻、山甲、桔叶各10g，每日1次。粘膜下肌瘤加天冬、瓦楞子；浆膜下肌瘤加血竭、鳖甲。外敷：山甲20g，归尾、白芷、赤芍各10g，小茴、生艾叶各30g，为粗末，入袋敷小腹部，上置暖水袋，每晚30min，30天一疗程。至于出血多时，可对症处理，尤其以用抗纤溶药物较好，或辨证用中药塞流。本课题主要难题在于西药多数副作用大，如引起潮热、汗出、体重增加、痤疮，甚至GPT升高或肾性排钾等；有的药物又太贵(如丹那唑)，疗程长，且复发率高(国内报道为15%～30%，国外为20%)。中药在消除体征方面还有一定难度，另外对其病因尚无足够资料作出结论，特别是对子宫肌瘤的组织发生尚存在不同的意见，迄今为止，病机尚不清楚，有待于进一步研究。近10～20年本课题研究的热点在于致力寻求高效、低副作用、抗复发的有效药物及最佳给药途径，并在病因方面继续探索。【参考文献】：1 张介宾，景岳全书·妇人规．上海：上海科技出版社，1959．39：6882 灵枢·水胀第五十七．北京：人民卫生出版社，1963．1063 王丽．中国针灸，1986，1：774 张玉芬，等．山西中医，1988，1：235 陈小峰．中成药，1988，11：216 黄薇．实用妇产科杂志，1992，8(2)：757 张书桂，等．江苏中医，1991，12(5)：208 张杰，等．中医杂志，1991，32(10)：44(中国中医研究院西苑医院王清华研究员撰；刘熙政审)