【胰岛素瘤】
拼译：insulinoma
它是较常见的一种胰腺内分泌肿瘤，主要由分泌胰岛素的β细胞组成。又称功能性胰岛β细胞瘤、低血糖综合征、自主性分泌高胰岛素血症。本病起源于胰岛β细胞，可分泌高胰岛素、前胰岛素和C肽。胰岛素瘤不受机体正常的调节而分泌大量胰岛素等物质进入血流，因而患者出现阵发性低血糖，低血糖程度不一，且与肿瘤大小不成比例，而低血糖抑制胰岛素释放的正常生理作用却不存在，致使血糖至极低水平而出现症状，称为低血糖综合征或自主性分泌高胰岛素血症。1924年，Harris曾观察到3例低血糖病人进餐后症状消失，于是提出自发性胰岛素增多症的可能。中国刘士豪、张孝骞在1925年亦报告1例在禁食劳累情况下发生低血糖休克的病人，并指出此例病人临床表现与注射胰岛素过量相似。1927年，Wilder报道1例胰岛细胞癌合并低血糖昏迷者。1929年Graham首次成功地切除胰岛肿瘤治愈1例低血糖病人。中国手术成功的第1例系在1935年。1974年Stefanini分析国外文献，经手术证实的病人共1067例。1981年，中国曾宪九分析文献资料报道501例，说明胰岛素瘤并非罕见，而且近年来有日渐增多的趋势。
胰岛素瘤患者男性居多，年龄大多在20～50岁。肿瘤分布在胰腺头颈部、体部和尾部大致相等，各占
，约1%～2%位于胰腺以外；肿瘤直径在0．2～10cm，80%在2cm以下，但大的腺瘤可重达500g。多呈圆形，质稍坚实，表面常为褐色或暗红色，瘤体大多有完整包膜，与周围界线分明，一般不难与正常胰腺组织区别。以单发多见，约5%～10%为多发，报道中最多有24个，偶见弥漫性微腺瘤。患者中约10%为弥漫性胰岛增生，表现为胰岛素数量增多和体积增大。大多数胰岛素瘤为良性，但镜下发现恶性组织学改变不能作为癌的诊断依据，惟有发现肝脏转移或局部淋巴结瘤组织转移才能诊断为恶性。中国恶性胰岛素瘤发病率在5%～10%，国外报道为10%。镜下瘤细胞与正常胰岛细胞相似，多呈花带状、菊形团样、腺泡样、乳头状或弥漫成片，间质很少，伴有不同程度的纤维性玻璃样变或淀粉样变；瘤细胞浆内有时可见成团淀粉包涵体，间质内偶见钙盐沉着；电镜下瘤细胞可见β细胞分泌颗粒。临床表现：胰岛素瘤分泌亢进引起发作性低血糖症状是本病患者各种临床表现的基本原因。一般在久未进食或因体力活动血糖消耗过多情况下，可使血糖降至很低水平，引起交感神经兴奋和儿茶酚胺释放而出现症状；若血糖降低较快，则反应性肾上腺素分泌增多，症状比较明显，如出冷汗、面色苍白、心悸、两手颤动、乏力等；若血糖下降较慢，则主要因大脑细胞缺少营养引起脑细胞能量不足，发生退行性改变而出现神经精神症状，如意识障碍、不同程度的精神异常或颞叶癫痫，因此，胰岛素瘤常被误诊为神经精神病。由于多次进食或口服糖类预防低血糖的发作，常使病人体重增加而肥胖。所以，有人提出凡空腹或劳累后出现上述症状者，均应考虑本病的可能而需作进一步检查。诊断：过去的临床报告指出，本病的大多数病人均未及时诊断，主要原因是仅仅考虑为低血糖或精神神经症状的其他疾病，而未注意到本病。为了及早发现和诊断，首先应判定症状是否由低血糖引起。胰岛素瘤病人空腹血糖一般偏低，需多次测定才能发现。在发作时测定血糖尤为重要，但取血必须及时，否则结果不可靠。在无自发性症状发作时，为明确诊断．可采用激发试验，最常用的试验方法是连续禁食24～72h，在禁食期间密切观察，待症状出现后立即测定血糖，并静注葡萄糖液中止试验，如血糖在2．2～2．75mmol／L以下，即可证明症状由低血糖引起。证明低血糖与血中胰岛素增高有关，应排除引起低血糖的其他原因，方法为测定血糖(G)同时作血中胰岛素放射免疫测定(IRI)，如血糖低而胰岛素高于正常，则说明低血糖与血中胰岛素异常增高有关。但有时血中胰岛素可无明显增高，此时可根据血中胰岛素与血糖比值(IRI／G)作出诊断，胰岛素与葡萄糖的比例＞0．25时，提示有胰岛素瘤存在。近年来有人认为，本病患者脾胰静脉血胰岛素水平显著增高，而肿瘤附近的更高，且呈峰值，术前进行此种检查对肿瘤有定位作用。过去曾用口服(或注射)促胰岛素释放药物(如甲磺丁脲、左旋亮氨酸等)或抑胰岛素释放药物(如氯苯甲噻二嗪)的方法以观察IRI／G比值变化，并推测有无本病存在，但这些方法现已不常用。证明胰腺存在肿瘤，绝大多数胰岛素瘤体积较小，临床上和一般影像学诊断，如B型超声、电子计算机断层扫描等皆不易查出，选择性腹腔动脉造影可发现70%病人有肿瘤，其余30%尚待手术探查证实。Whipple(1952年)指出，由胰岛素瘤所致的血糖过低，必须符合下列4个条件者始有手术指征：(1)症状发作是在空腹、饥饿或剧烈劳动后；(2)发作时血糖含量在2．5mmol／L以下，禁食24h亦然；(3)口服糖类或静注葡萄糖后症状可立即消失；(4)葡萄糖耐量试验，血糖最高不超过5．6mmol／L，2h内即重新进入低水平，且在以后3～6h内始终维持在低水平状态。符合上述条件者，手术探查时至少75%可发现胰岛素瘤。Whipple报告的39例中有34例在手术时发现胰岛素瘤存在。必须指出，手术探查未发现肿瘤，不能绝对排除胰岛素瘤的存在，更不能排除胰岛增生的可能性。治疗：本病一旦明确诊断，有效的治疗方法是及早施行手术，彻底切除肿瘤，以免长期低血糖发作导致中枢神经永久性损害，腺瘤也有恶变的危险，其他器官也将因身体过于肥胖而发生退化性改变。若肿瘤已发生远处转移，即使切除原发肿瘤，低血糖症状仍将继续出现。手术治疗成功的关键在于术中找到并切除肿瘤。因此，必须充分显露胰腺，并对胰腺及其邻近组织进行彻底探查。表浅胰岛素瘤颜色较深，常可肉眼见到，而深部肿瘤扪诊时较周围组织稍硬，并可在指间滑动，有疑诊可进行结节穿刺涂片检查。对单个的或少数散在的较小肿瘤可予以切除，多发的并较集中的或较大体尾部肿瘤，则作胰腺远侧部分切除术，有时甚至需将脾脏同时切除。恶性肿瘤如无远处转移，应作根治性切除术。切除前未经细胞学检查证实，应对所有切除“肿瘤”立即作冰冻切片检查以便确诊。在术中监测血糖是防止遗漏多发性肿瘤的有效措施，对判断肿瘤是否切除尽的准确率为75%以上。如正确应用此方法，肿瘤组织完全切除后10min血糖即明显上升，约在60～90min后达正常值。准确可靠的方法是术中取门脾静脉血进行快速IRI监测，肿瘤切除完全，IRI迅速下降至正常；术中监测IRI优于血糖监测，如有IRI快速测定的技术和设备，可以代替血糖的监测；如监测结果提示肿瘤组织尚未完全切尽，应继续寻找残留肿瘤。如术中经彻底探查仍未发现肿瘤，须考虑几种原因：可能未找到隐匿的肿瘤；低血糖综合征的原因是由胰岛细胞增生所致；诊断不正确，低血糖不是胰腺疾病所致。多数学者主张在血糖监测下，从左向右分段切除胰腺，直至找到肿瘤或血糖明显上升时为止，一般不主张全胰切除或胰十二指肠切除术。在找不到腺瘤的情况下采用胰腺大部分切除(包括胰尾、胰体及颈部在内)，这种手术有30%的机会可盲目切除隐匿性肿瘤，或能切除足够的增生胰岛，使症状得到控制，但其疗效一般不如能发现肿瘤而予以切除者佳。另一观点主张中止手术，术后用多餐和氯苯甲噻二嗪治疗，抑制胰岛素的释放，以减轻症状，等待肿瘤增大后再行手术。术前可作选择性腹腔动脉造影或门脾静脉分段取血行IRI测定，以确定肿瘤位置。胰岛素瘤完全切除后疗效很好，低血糖症状消失，但应长期随诊，因为可能复发，甚至需要再次手术切除新出现的肿瘤。对于不能切除和已有转移的恶性胰岛素瘤，可采用非手术疗法，包括多餐、夜间进食、应用氯苯甲噻二嗪、链脲佐霉素、肾上腺皮质激素、生长抑制素等药物，约60%的病人可延长2年生存期，但由于上述药物毒性较大，且有一定的副作用，故不宜作为手术疗法中常规辅助药物和长期使用。【参考文献】：l Rich R H，et al．Surgery，1980，84：5192 曾宪九．中华外科杂志，1983，10：6003 曾宪九，等．中华外科杂志，1985，12：7324 王蔚宣，等．安徽医科大学学报，1986，(21)4：2605 朱预．实用外科杂志，1988，8(3)：1396 朱预．普外临床，1989，4：157 钟守先，等，普外临床，1989，6：337(安徽医科大学附属一院王蔚萱教授撰)