【小儿液体疗法】
拼译：therapy of liquid
临床使用溶液对患儿进行治疗，补充其体液之不足，调整体液中电解质，维持内环境稳定。很多疾病患者可发生不同程度的体液变化而影响各脏器的正常功能，同时又可导致原来疾病的病情恶化，加重机体病理变化甚至危及生命。所以正确掌握小儿液体疗法，能及时地促进病情好转。
小儿体液特点：第1特点是年龄越小，体液总量占体重的比例越高，新生儿占80%，婴儿占70%，儿童占65%，成人占60%。体液分布在3个区：(1)细胞内区，除新生儿占35%以外，其余各年龄组约占40%；(2)血浆区，各年龄组均为5%；(3)间质区，则年龄越小占体重的百分比越高，新生儿为40%，婴儿占25%，儿童为20%，成人为15%。间质液最不稳定，不含蛋白质，所含电解质浓度易改变，渗透压容易发生变化，可通过毛细血管膜(半透膜)与血浆区、通过细胞膜(透析膜)与细胞内区的进行物质交换，维持其血浆与细胞内区稳定性，故间质区被称为“保险水库”。第2特点是水代谢旺盛，婴幼儿每日需水量为每kg体重100～155ml，3～7岁为90～110ml，学龄儿童为60～85ml，成人为40～60ml；小儿体表面积大，不显性失水多，肾脏浓缩功能差，婴儿每日水交换占体液的25%，成人为6%。所以在疾病及某些因素影响下小儿更容易失代偿而引起水电解质代谢紊乱。液体疗法起源于对霍乱、糖尿病酸中毒和婴儿腹泻等患儿的研究与治疗。1667年，Denys第1次将动物血液通过静脉输给1名男性患者，其后果虽然不佳，但却开创了静脉输液法。1831年，英国W．B．O’shaughness分析了霍乱患者的血液，描述了霍乱患者血液中水、碱及盐的缺乏。1882年，Sydney Ringer发现平衡盐溶液是补充组织液缺乏的最好液体。1883年，Stadelman用碳酸盐溶液治疗糖尿病酸中毒。1892年，Cantan用大量碳酸盐溶液治疗霍乱及有体液丢失的患者。1924年，Rudoeph Matas实现了静脉滴注输液法。1932年，圣路易的儿科医师AlexisHartman认识到患有严重腹泻的婴儿需要持续地大量输入液体，输入液体的钠含量应多于氯含量，产生了乳酸林格氏(Hartman’s)溶液。1935年，Darrow和Yannet报道了细胞内液与细胞外液的交换。1949年，Darrow用钾盐溶液治疗婴儿腹泻，并在耶鲁大学医学院专门从事婴儿水和电介质平衡的研究。中国静脉液体疗法始于50年代，当时学习西方国家小儿静脉液疗技术，并很快应用到各级儿科医疗单位。60～70年代出现了不少小儿液体疗法学派，中国医学科学院李家宜(北京)的4∶3∶2法，应用的基本溶液为4∶3∶2液(生理盐水∶5%G，S∶M／6乳酸钠)；北京市儿童医院邓金鍌的2∶1和改良达罗氏法；天津市儿童医院范权氏的5∶6∶7法；上海第一医学院的3∶2∶1法，等等。液体疗法的进展在于生化检测技术的提高，正确、及时判断电解质紊乱及酸碱平衡。60～70年代，主要是检测血清中电解质及二氯化碳结合力；70～80年代开始血H+浓度及血气分析，特别是开展微量血检测，简单、快速、准确。正常情况下血液H+浓度值在5．43～5．56×10－8mol／L之间，当各种原因引起H+浓度值偏离正常范围时就会导致酸碱平衡紊乱。血清中
降低或升高超出正常范围而引起H+浓度异常，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；动脉血二氧化碳分压(PCO。)升高或降低引起的H+浓度失常，称为呼吸性酸中毒或呼吸碱中毒。血气分析还有助于对混合性酸碱紊乱的鉴别。近年来，阴离子间隙(AG)被广泛应用于酸碱平衡紊乱的诊断。血浆区阳离子与阴离子总是平衡的，主要阳离子为钠(Na+)、钾(K+)、钙(Ca2+)、镁(Mg2+)，阴离子为氯(Cl－)、碳酸氢根(
)、蛋白质及有机酸，血钠减去血氯及碳酸氢根之差称为AG，正常为10～12mmol／L，＜10mmol／L一般不可能发生酸碱紊乱，大于15mmol／L表示血中有机酸或无机酸增多，称为高AG性代谢性酸中毒；由于低钠高氯引起的AG不增加酸中毒称为正常AG性代谢性酸中毒。AG值是混合性酸碱平衡紊乱及内环境离子分布异常的重要指标。在诊断酸碱失衡时还要根据电解质、肝肾功能、血清乳酸值、酮体等的测定值，结合病因病情综合分析。液体疗法常用的液体有3类：一为胶体溶液，全血、血浆、白蛋白及大分子右旋醣酐等，用于扩充血容量，治疗休克、失血及肺水肿等病人；二为葡萄糖溶液，供给水份、热量，输入药物及纠正体液高渗状态，常用的有5%、10%、25%、50%4种浓度，5%浓度接近等渗，20%以上浓度张力很高，能引起渗透性利尿，脱水降颅压；三为电解质溶液，补充体液，纠正水、电解质失衡和酸碱失衡，常用的有生理盐水、复方氯化钠溶液、平衡液。碱性溶液有11．2%乳酸钠，1．87%为等渗溶液；5%碳酸氢钠，1．4%为等渗溶液；不含钠的碱性溶液为三羟甲基氨基甲烷(THAM)，3．64%为等渗溶液；利用上述液体可配制各种张力的混合溶液。世界卫生组织1971年推荐的口服补液盐(ORS)成份为：氯化钠3．5g，碳酸氢钠2．5g，氯化钾1．5g，葡萄糖20g，加水1000ml，其张力为331mmol／L，即等渗液；葡萄糖在体内氧化后成为2／3张液体；以后把碳酸氢钠改为枸椽酸钠2．94g，葡萄糖改为蔗糖40g，称为新ORS。应用时对高渗性脱水及排大便量多的患儿应再适当稀释。1981年下半年在我国普遍推广口服补液盐治疗急性小儿腹泻脱水，纠正脱水平均成功率达96．9%。近几年“新型口服补液盐”已发展到20多种，其中谷物口服补液盐应用较多。婴儿腹泻患者的体液特点，多为等渗性脱水，酸中毒同脱水程度平行，中重度脱水者多伴有不同程度缺钾，常有钙镁缺乏。治疗则尽量应用口服ORS溶液、轻度脱水用60～80ml／kg·d，中度脱水而不呕吐患儿用80～100ml／kg·d，少量多次口服，8～12h内服完毕，可以继续喂哺母乳，人工喂养者应减少含脂类饮食，牛奶应适当稀释。腹泻脱水小儿，如有腹胀、呕吐或重度脱水，应静脉补液。重度脱水者补液150～180ml／kg·d，中度脱水者补液120～150ml／kg·d，轻度脱水者补液90～120ml／kg·d。血钠在130～150mmol／L之间为等渗性脱水，应补1／2张溶液。如病儿脱水严重，出现末梢循环不良，有条件时先给血浆或5%人体白蛋白10～20ml／kg，于10～30min输入，继给2∶1等张含钠液(2份生理盐水，1份1．4%碳酸氢钠或1．87%乳酸钠溶液)20～30ml／kg，于60min内快速静脉滴入，然后给2／3张、1／2张、1／4张溶液，即按先浓后淡原则；液体总量的一半应于8h内补完，主要是补充累集丢失液扩充循环血容量，余下1／2应于16h内均匀补给。酸中毒患儿，应首选5%碳酸氢钠，计算方法为血检二氧化碳结合力按体积计算者，(40－X)×kg体重×0．5=5%碳酸氢钠ml数；有血气分析结果者，(BE－3)×kg体重×0．3=碱性溶液mmol数；11．2%乳酸钠1ml提高1mmol，5%碳酸氢钠1．7ml可提高1mmol．先给计算剂量的一半，6h后如酸中毒仍未纠正，再给半量。对高AG代谢性酸中毒者及呼吸性酸中毒者治疗应以改善通气、给氧、改善微循环为主。代谢性碱中毒者的治疗，应查找病因，如有低血钾、低血氯，一般给生理盐水，重症者给2%氯化铵。血钾测定和心电图检查可以确定患儿低血钾情况。钾补充要慢，3d补足为宜，饮食中含钾多，口服热量已达总热量一半时，不必再补钾。一般补钾浓度为0．3%，在特别低钾情况下，亦可用0．5%～1%氯化钾溶液静滴，但速度要慢，并要有心电图监护。补液中应观察病情，随时调整计划，如尿量增加，脱水没有纠正，说明补液张力低；如尿量不多，已出现浮肿，表示补液张力过高；补液中患者出现咳嗽气促、吐粉红色泡沫样痰、心率快、肺部出现罗音，可能为补液速度太快，出现心力衰竭；出现腹胀多表明低钾，出现抽搐考虑为低钙、低镁。小儿肺炎液体疗法：混合性酸中毒多见，常有体内钠水潴留趋势，高钾多于低钾。目前多主张供给足够水分，有利于基础代谢及减轻呼吸道分泌物粘稠度。一般补液60～90ml／kg·d，给1／4～1／5张液体。如伴有脱水，可给同等脱水的2／3量，速度宜慢。纠酸宜用5%碳酸氢钠，每次3～5ml／kg，同时可以扩张肺部毛细血管，改善肺部血流灌注。新生儿体液特点是血氯、血钾偏高，糖无氧酵解多，易有代谢性酸中毒，肾脏排酸排钠功能差，多出现高渗性脱水。液体疗法主要用于腹泻、呕吐及感染等原因引起的脱水、酸中毒患儿。补液量大于婴幼儿的，第一天补液量，轻度脱水者120～150ml／kg，中度脱水者150～200ml／kg，重度脱水者200～250ml／kg；常应用2∶3∶1(2份生理盐水：3份5%葡萄糖糖水：1份碱性溶液)1／2张溶液，重度脱水者应用2∶1等张含钠液20ml／kg静脉缓慢注射扩容，有条件时输血浆10ml／kg。应用5%碳酸氢钠纠酸要稀释成等渗液使用，静脉补液宜用5%葡萄糖，新生儿葡萄糖用量每小时不宜超过0．4～0．5g／kg，否则会引起高血糖、渗透性利尿及糖尿。随着现代检测技术的进步，对每一类疾病病理生理的充分认识，液体疗法在各类疾病治疗中发挥着越来越大的作用。动脉血血气分析，细胞膜功能、血容量检测，静脉高营养疗法，微量输液泵应用，溶血症、败血症病人换血治疗等，大大提高液体疗法水平。因为机体有一个强大而完整的自身调节系统，目前液体疗法仍趋向于简单方便，能口服的尽量用口服补液。在中国积极宣传推广口服补液，简化补液手续，对广大农村及山区仍是重要的任务。【参考文献】：1 Santosham M，et al．New Eng J．Med．，1982，306：10702 刘喜贵．小儿液体疗法．哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，19843 Schuet F J，et al．Lehrbuch der kinderheilkunde 25rd ed．Gustav Fischer Verlay Stuttgart，1985，117～134，328～3294 Behrman，et a1．Nelson Texbook of Pekiatrics 13th ed．PHILADELPHIA，1987，165，182～188，191～2005 郭迪，等．儿科基础与临床．上海：上海科学技术出版社，1988．412～415，748～7526 邵肖梅，等．中华儿科杂志，1990，28(1)：327 宋广林．实用小儿液体疗法．北京：海洋出版社，19908 马沛然，等．小儿腹泻．北京：人民卫生出版社，1991．227～245(安徽医科大学第一附属医院儿科杨正修教授撰；朱子杨审)