| 单词 | 宫外孕诊断和治疗的新进展 |
| 释义 | 【宫外孕诊断和治疗的新进展】 孕卵着床于子宫体腔内膜以外称为异位妊娠，其中以输卵管妊娠最常见约占95%。临床表现为两大类，一类为常见的急性宫外孕，主要是种植部的突然破裂引起腹腔内出血，表现为突然的下腹剧痛伴不同程度的休克。下腹部轻度抵抗和移动性浊音。发作时阴道检查有明显的宫颈举痛，但不一定触及盆腔包块，后穹窿穿刺和腹腔穿刺阳性率高达85%～90%，另一类为陈旧性宫外孕，是异位妊娠流产或急性破裂后病情又逐渐稳定，胚胎死亡，绒毛退变继之形成盆腔肿块，症状多变，以往急性宫外孕较易诊断，而慢性宫外孕依靠妊娠试验及后穹窿穿刺阳性率低。因此常延误诊断，特别对未破裂的宫外孕不能及早作出诊断和处理。 近年来研究认为，长期阴道流血，下腹疼痛，附件包块(三联征)，伴有低热，即可考虑官外孕可能。β－ACG测定，“B”超，腹腔镜检查，这3项辅助检查可对宫外孕及早作出诊断。近年来测定血中绒毛膜促性腺激素技术有了更迅速的改进，应用HCG－β亚单位放射免疫法，能更为正确地测定早期妊娠，是诊断宫外孕较好的方法。绒毛中的合体细胞分泌绒毛促性腺激素，半衰期为24h。β－HCG放免法可测出第9d的孕卵存在与否。在正常早期妊娠，每1．4－2．2dβ－HCG量增加1倍，而异位妊娠，流产，并非如此，输卵管妊娠时，由于局部供血不足，绒毛发育不良，β－HCG的水平比同期宫内妊娠低，与流产者同期β－HCG水平相近，因此认为间隔48h测定2次β－HCG观察动态变化，可以诊断宫外孕。B超检查对早期宫外孕的诊断价值不如β－HCG。B超一般在排卵后28d，即停经42d时可见到明显胚囊，此时血β－HCG应大于1000ng／ml。但如果停经42d以上，有宫外孕症状，B超示未见宫内妊娠囊，再配合β－HCG测定，即可诊断宫外孕。腹腔镜检查也是辅助诊断输卵管妊娠的有效方法之一，目前被较多用来诊断早期未破裂的异位妊娠，尤其是在症状不典型，体征不明显的病例，可通过腹腔镜检查，直接观察内生殖器，看到增粗的紫蓝色的输卵管，或看到盆腔有积血，有时还可看到胚胎组织堵塞输卵管伞端，或看到输卵管上的破口，血腔形成，可迅速明确诊断及部位大小，及时处理。目前诊断宫外孕常几种方法联合应用，更为准确。过去常用后穹窿穿刺诊断宫外孕，阳性率80%以上，在一般设备的医院均可进行，结果迅速，仍为常用的方法，但近年来因上面3种方法普遍应用，故后穹窿穿刺用得较少。宫外孕的治疗目前仍以手术为主，对要求保持生育功能的初孕妇及已切除一侧卵管者，可采取保守性手术或根据具体情况亦可用药物行保守治疗。手术治疗1．输卵管切除术。急性宫外孕内出血，并发休克的患者，在纠正休克的同时，进行手术治疗，行输卵管切除术。一般在进腹后，术者将手伸入盆腔扪及宫底，然后将子宫轻轻提起，此时输卵管常可暴露于视野中，在找到出血之后，即以弯血管钳止血。如破裂时间短，腹腔内的血液新鲜，凝血块少，可用纱布滤过后重新回输，回输的血每100ml加2．5%枸缘酸钠10ml以抗凝。一般均做全输卵管切除术。即将输卵管全部切除，以免残存部分发生结节、性输卵管炎或局部再次发生输卵管妊娠。如有绝育要求可同时结扎对侧输卵管。对于病侧卵巢，如外观正常可以保留，但也有学者认为，病侧输卵管的卵巢以去除为好，因为双侧卵巢均存在时，排卵要由两个卵巢轮流进行，反而减少日后受孕机会，而且可因卵子外游造成再次宫外孕。在异位妊娠手术中，保留输卵管的保守性手术已有多年历史，由于β－HCG放射免疫测定，实时超声显象，腹腔镜检查的应用，异位妊娠做到早期诊断的病例日趋增多，对于有生育要求，特别是对切除输卵管将导致无可挽回绝育患者，就有更大的意义。约有50%的异位妊娠患者，其对侧的输卵管是不正常的。其中10%～15%一侧输卵管切除后，对侧输卵管再次妊娠。60%～70%的异位妊娠发生在上端的1／3(囊腹部)，其中可以安全去除妊娠物而无需作输卵管切除术的，手术应根据病员的具体情况，输卵管的条件以及孕囊的部位，决定是否和如何做保留输卵管的保守性手术。2．输卵管切开术。由于未破裂的输卵管妊娠中约90%发生在囊腹部，可以用输卵管切开术治疗。本法的原则是用损伤最小的方法切开输卵管，取出妊娠物，以反应最小的缝线进行缝合。一般在输卵管系膜对侧用锐刀或电刀切开输卵管凸出部，再以指压法或纯性刮匙轻轻将妊娠物取出或吸出。妊娠物附着处的出血，可用刺激最小的尼龙缝线缝合止血，亦可用针尖电灼器电灼止血。切开的部位可以缝合，以防止出血，输卵管内不必留置支架，手术完毕，用乳酸林格氏液冲洗腹腔。对侧输卵管如粘连，伞端封闭可根据当时情况同时处理。术后可静脉内用皮质激素及抗生素以消除局部水肿及感染。亦可在术后用氢化考的松溶液作输卵管道液，以保持输卵管通畅和预防附件周围的粘连，术后3～6个月做输卵管碘油造影，75%的输卵管可以通畅。3．清除伞端妊娠物。用指压吸引或钝性刮匙刮除输卵管伞端的妊娠物是比较容易施行的一种保守性手术方法，但其效果都不理想。因为绝大多数妊娠物总是在输卵管内膜至浆膜层之间生长，从组织学来说，它破坏了输卵管的结构，并易发生粘连。手术时如伞部发生出血可以局部压迫或用点状电灼止血。4．输卵管节段切除吻合。对输卵管中段的异位妊娠，可以在证实输卵管远端是通畅的以后，切除包含有异位妊娠的一段，再与远端的输管作端端吻含。吻合时用8～0号尼龙线穿过粘膜层缝4针，第1针开始在位于系膜部位的6点处，然后在0点3点9点处各缝1针。检查无出血后再缝合浆膜层及系膜。皆用8～0号尼龙线间断缝合。输卵管炎是输卵管妊娠十分重要的病因，病因常累及两侧输卵管的多个部位，因此，仅靠切除输卵管妊娠部这一个部位的病变，并不一定能改变其预后，所以本法仍有一定的局限性。化疗药物治疗受治疗滋养细胞疾病的启迪，而用于治疗异位妊娠。由于B超的问世及HCG放免测定法的普遍应用，输卵管妊娠未破裂型诊断的准确率已可达100%，因此未破裂型，又需保留生育功能的妇女，可采取化疗药物杀胚胎，而增加保守治疗成功率。首选药物为氨甲蝶呤(MTX)，目前国外关于异位妊娠的报道，多数是选用MTX，而中国也有报导应用5～氟脲嘧啶(5～FU)治疗异位妊娠。1．MTX法。0．4mg／kg／d肌注，5d为1疗程，间隔1周可开始第2疗程。2．5～FU法。10mg／kg／d+5%或10%葡萄糖水500ml内静滴，4～6h滴完，1疗程6～8d。在治疗过程中，应密切观察病情变化，一旦发现内出血征象，应根据病人的一般状况，内出血量的多少，决定是否需要立即手术，以免贻误病情。化疗药物保守治疗，其优点既可杀胚胎组织，又不破坏输卵管组织，可保持输卵管的通畅，因此特别适合于迫切要求保留生育功能的年轻患者，或合并其他疾病不宜应手术治疗者。(安徽医科大学第一附属医院妇产科汪喜峰撰) |
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