| 单词 | 肌腱损伤的病因和治疗 |
| 释义 | 【肌腱损伤的病因和治疗】 肌腱是运动系统的一个重要组成部分，它的主要功能是将肌肉收缩的力传递到骨从而引起关节的运动。在运动中肌腱要承受反复的牵拉应力，当这种应力超过肌腱承受能力时就会造成肌腱以及附属结构的损伤。在运动医学领域中以跟腱和髌腱损伤最常见。一般认为肌腱损伤根据程度不同可以分为四类：肌腱炎、肌腱变性、肌腱部分断裂和完全断裂。肌腱损伤还常常伴有腱围组织损伤。 肌腱炎和肌腱变性一般无明显伤史，大多数病例为局部劳损所致。运动中肌腱因反复受到牵拉，导致血管损伤、血管内膜增厚、管腔狭窄、局部供血量不足，使肌腱营养障碍，肌腱纤维发生炎症和变性。肌腱炎和肌腱变性在病理学上有明显区别。Williams(1986)认为肌腱损伤时首先发生急性炎症，即肌腱炎。肌腱炎是一种可逆性病理过程，只要及时消除导致损伤的原因并进行适当的治疗，肌腱炎可以完全治愈。相反，肌腱纤维变性是一种不可逆的病理变化。当肌腱炎没有得到控制时就会逐渐变为肌腱变性。肌腱纤维变性后其生物学特性会发生明显变化，给治疗肌腱损伤和继续运动训练造成了很大的困难。关于肌腱部分断裂和完全断裂的原因，目前存在着两种对立的观点。一些学者认为肌腱断裂与肌腱和腱围组织炎症、腱纤维变性有密切关系，肌腱断裂是肌腱炎和肌腱变性进一步发展的结果。Puddu(1976)等通过手术中观察和组织学检查发现肌腱断裂部位有明显的慢性变性。变性组织中有不成熟的瘢痕形成，这是由于新的损伤和局部供血不足阻碍了瘢痕组织的成熟过程与组织修复过程。慢性变性使肌腱的生物学性状改变，最终发生肌腱断裂。但是许多肌腱断裂的病例并没有任何先兆，没有肌腱炎和肌腱变性的体征，而且手术中和组织学观察仅见急性充血，而没有慢性炎症和变性等病理改变。因此，Mabler(1992)认为在没有任何病理变化时肌腱由于“内力”的作用也可能断裂。Inglsh(1981)认为肌腱断裂的原因是肌肉肌腱连接装置防止过度负荷或不协调收缩的正常机制失灵，即动作错误、疲劳和缺乏协调。Viidik将肌腱断裂称为“自发性”断裂。他认为单纯肌腱断裂是由于组织结构上应力异常分布引起的。组织内力以弯曲和力矩等多种复合形式施以关节，产生出不同的损伤效应，引起肌腱断裂。程蜀琳等人(1986)通过被动牵拉方法造成兔跟腱非常典型的慢性病变后，测定肌腱的生物力学强度不但没有下降，反而有明显增加。因此，他们认为肌腱的慢性病变不一定是肌腱断裂的主要原因。大多数肌腱断裂都发生在距肌腱附着处2～6cm区域内，有些学者将该区域称为“易断区”。这可能与该区域的解剖结构有关。以最容易发生肌腱断裂的跟腱为例，跟腱在“易断区”腱纤维呈螺旋交叉状排列．后面的纤维从内到外，前面的纤维从外到内，两束纤维不平行排列。因此，在运动中很容易产生摩擦而使这一区域变得很薄弱，容易发生断裂。另外，Frey(1988)用组织学方法证实区域内腱围组织中血管减少，肌腱供血不足，因而容易发生断裂。综上所述，造成肌腱断裂的原因可能是多方面的。局部解剖特性、运动中局部组织承受过度应力以及局部组织慢性变性等都可能造成肌腱断裂。肌腱断裂有时是由单一原因造成的，有时则是多种因素共同作用的结果。肌腱损伤的治疗根据损伤程度不同而采用不同的治疗方法。肌腱炎和肌腱变性大多采用保守治疗，如物理疗法和肾上腺皮质激素类药物局部注射(局部封闭疗法)。只有少数明显影响正常生活和运动训练者需采用手术治疗。肌腱完全断裂时多数学者认为应该手术治疗。最近10年对肌腱损伤治疗方法的研究没有取得重大进展，但越来越多的学者对临床上长期使用的局部封闭疗法的作用提出了质疑和批评。40年代Hench等首先将肾上腺皮质激素类药物运用于创伤骨科并因此获得了1950年诺贝尔医学奖。从50年代初期至今，肾上腺皮质激素类药物被广泛地用于各种韧带和肌腱损伤的治疗。急性腱围炎和肌腱炎时以急性炎症表现为主，这时使用肾上腺皮质激素可以消除炎症，抑制结缔组织增生和组织粘连的形成，并能保护其基质，从而达到治疗或防止病变进一步发展的目的。尽管现在临床上仍普遍采用局部封闭治疗肌腱损伤，但越来越多的研究发现肾上腺皮质激素对肌腱有明显的损害作用。一些学者在临床实践和动物实验中发现局部注射肾上腺皮质激素，尤其是肌腱内注射不但不能消除肌腱组织变性、组织粘连和改善肌腱组织的营养状况，反而因药物吸收不完全，加重肌腱组织变性，造成腱组织坏死和肌腱断裂。Skoech(1981)发现16例跟腱断病人中有7例接受过1～5次可的松局部注射。因此，Hamiltor(1988)认为在肌腱和腱围组织内应该禁止使用肾上腺皮质激素类药物，因为肾上腺皮质激素类药物对肌腱炎等病没有任何治疗作用。与上述观点相反，支持使用肾上腺皮质激素的学者认为，有关皮质激素对肌腱损害作用的实验都是在动物体内进行的，而动物和人体的肌腱存在着许多区别。另外，所有局部注射过肾上腺皮质激素类药物的病例其肌腱本身都有不同程度的损伤，而肌腱本身的病变也有可能发展成为肌腱断裂。因此，没有确切的证据证明是肾上腺皮质激素造成肌腱的进一步损害和断裂。由于上述两种争论，今后应该研究肾上腺皮质激素是否会引起肌腱内软骨与骨的化生。弄清这个问题有助于确定肌腱断裂是由于肌腱自身病变还是局部封闭所致，因为在断裂肌腱的病理检查中经常发现有软骨和骨的化生。另外，局部封闭治疗后的远期疗效观察以及与未进行过局部封闭治疗的病人的对比也是今后需要研究的课题之一。【参考文献】：l Inglis A，et al． Clin Orthop，1981，56：160～1712 Skoech D U．Am J Sports Med．，1981，9：20～223 程蜀琳，等．生物医学工程学杂志，1986，3(2)：80～844 Skeiak R，et al．Handbook of biongineering．U．S．A．McGraw Hill Book Company，1987，1255 Lewis A．Clin Sports Med，1988，7：1056 Rappaport G，et al．Medeeine et Hygiene，1988，46：890～8967 Hamilton W C．Clis Sports Med，1988，7：155～1588 DaCruz D J．Br．J Sports Med，1988，27：64～659 Read M T F，et al．Br．JSports Med，1992，26(1)：15～2110 Mahler F．Br．J．Sports Med，1992，26(1)：7～14(国家体委成都运动创伤研究所尹立撰；张世明审) |
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