| 单词 | 科雷氏骨折整复固定方法临床研究 |
| 释义 | 【科雷氏骨折整复固定方法临床研究】 科雷氏骨折是指桡骨远端2～3cm以内的伸直型骨折，好发于中老年人，临床极为多见，约占全身骨折的6%，占腕部骨折的50%。如治疗不当，常遗留腕、指功能障碍或影响前臂的旋转活动，严重者可造成残废。该骨折的基本病理改变是桡骨远端断裂，远断端向背侧或兼外侧移位，桡腕关节面正常的掌倾角及尺偏角变小或呈负角，骨折断端嵌插或重叠，下尺桡关节脱位(前后、上下、内外方向)，三角纤维软骨撕裂或尺骨茎突骨折，腕的伸屈肌腱变位，局部血管损伤出血、淤积、肿胀、腕管内压力增大，或伴有正中神经损伤。治疗的目标是骨折及合并伤得到完好的复位，达到“骨正筋柔”，并在良好的固定下维持这种状态直到骨折愈合、功能恢复。要达到这一目标，整复与固定是治疗过程中的两个主要环节。临床家都注意了整复与固定方法的经验积累与应用研究，正在进行不懈的探索，但迄今学者们的观点与做法尚不完全一致，有待统一认识，逐步完善整复与固定方法。 整复方法。(1)按中医传统辨证施治。苏宝铭根据骨折移位的长短高低变化，施用牵拉、推按等不同手法，恢复腕部体表位置的正常关系。经X线证实，这种整复方法可以达到恢复局部正常解剖学形态的目的。作者报告200例，复位良好率94．5%。(2)中立位整复法。王广智等结合现代解剖和X线分析，根据骨折移位情况，先“顺势牵引”，然后改为前臂中立位、腕中立位，大力牵引，在拉开断端嵌插重叠后，施用推按、扳提、扣挤等手法，使骨折及合并伤复位。整复过程中，对单纯伸直型配合施用一过性掌屈手法，伸直兼外展型配合一过性掌屈尺偏，伸直内收型配合快速外展卡顶手法；对粉碎骨折施用“双掌抱骨扣挤法”；对骨折线波及桡腕关节面而骨块移位者，施用牵引下腕中立位为中心小范围环转手法以“模造”关节面。最后以“摩捋”法理顺肌腱以达“骨正筋柔”目的。这种整复法借助中立位下内外力的平衡，使大多数骨折及合并伤得到满意的复位。(3)掌屈尺偏整复法。这是20世纪60年代初开展中西医结合治疗骨折总结出来的整复法。其方法是“用两手拇指捏住骨折部，迫使骨折远段尺偏掌屈”(方先之等，1966)。对粉碎骨折也采用了“使腕掌屈尺偏以纠正侧方移位”(1985)。其基本手法是在牵引下用推按端提或猛抖，使腕掌屈尺偏获得复位。因该法早已被写进高等中医院校教材，影响深广。但因施用不当可造成不良后果，故一些学者提出异议。张会来等分析认为，该法可因断端嵌插未解脱而强行掌屈按压，可产生医源性损伤。李尔年等结合自己的经验对其缺点做了细致的分析，认为利用屈腕不能纠正骨折远端的前后移位；过早的屈腕必然造成骨折远端掌侧缘的嵌插；用尺偏纠正桡偏，必受尺骨远端的阻挡；掌屈尺偏复位法对斜面骨折更为不利，可使骨折移位更加复杂化；桡骨远端干骺端骨折后期产生畸形的原因，多是由于不正确的暴力掌屈造成了骺板的损伤所致。临床实践证明，掌屈尺偏复位法应用不当确实存在上述弊端，应引起重视。必须在断端嵌插充分牵开的前提下施用掌屈尺偏手法，以减少不良效果的发生。(4)针对骨折移位分步整复法。李尔年等在分析了“掌屈尺偏整复法”的不合理之后，提出了分步整复法，即：“牵引－纠正桡侧移位－纠正掌背侧移位－纠正掌成角－叩挤下尺桡关节－理筋”6个步骤。认为粉碎骨折应辨证施法，只要桡腕关节面平整，掌斜角好，即可看作是满意的复位。这种分步稳妥的整复方法有其优点，值得仿效。(5)折顶整复法。一些学者把整复长骨干骨折的“折顶”手法用于整复科雷氏骨折，即在牵引下，加大掌侧成角，然后迅速反折并掌屈尺偏。这一方法用于该骨折有其明显的危险性，故有的学者告诫：折角不得太大，以免损伤桡动脉。显然，折角过大，还必然损伤腕掌侧的肌腱等。(6)其他整复法。有人采用大力牵引下加旋转的手法，认为该手法在纠正重叠和背桡侧移位的同时，纠正远断端的旋转移位。这一方法对远端旋转移位大的骨折，无疑是合理、有效的，但还必须与推按等手法结合，才能获得更好的效果。最近有人对整复不满意的骨折，采用小针刀撬拨的方法纠正断端的移位，这一方法是侵入性的，有额外损伤及感染之虞，只在特殊情况下施用。最近有人用上肢骨折整复器治疗，但功能尚不齐全，仍需手法配合。固定方法。(1)掌屈尺偏固定法。这种固定法目前采用者众多。即用塑形夹板或石膏将腕关节固定在掌屈尺偏位，前臂中立位或旋前或旋后位，意图在于借固定力控制断端移位并维持桡腕关节面的掌倾尺偏角。许多学者已注意到了这种固定方法的不合理性，刘润田早在1965年就指出：精确复位后，不必过度屈腕及使腕部倾向尺侧，因复位后即不易再移位。苏宝铭深入分析了掌屈尺偏固定的缺点，认为掌屈尺偏固定，腕关节的伸屈肌力失去了平衡，由于背侧肌肉过紧，便可造成桡骨远端掌倾角反而变小，甚至变为负角。还能引起骨折的两端互相嵌插，因桡骨远端缩短而影响下尺桡关节的正常关系。还分析了该法固定不能保持尺偏角的理由。叶根茂、刘献祥曾先后报导了科雷氏骨折并发急性腕管综合征的病例，认为发病原因与掌屈尺偏固定有直接关系，及时改为中立位固定后症状即可消失。刘氏指出：只要复位理想，手腕可置中立位，无需将腕置掌屈尺偏位。牛洪涛等则认为：固定腕关节的掌倾角度．10°～15°较为合理，屈曲度越大，腕管间隙内液压力越大，压力达6．7kPa汞柱时，手的感觉和运动可完全丧失。腕关节屈曲30°～40°范围是关键性极限；腕关节过度掌屈，改变了伸肌腱的张力，严重影响术后功能锻炼，给愈合带来诸多麻烦，手指麻木、感觉和运动障碍，肿胀多日不消，末稍循环欠佳。这些论断，都是经验和教训的总结。(2)直夹板半超关节固定。不少学者用4块直夹板固定，桡、背侧板超腕关节，掌、尺侧板不超腕，夹板下加压垫，控制骨折移位倾向。这种固定法简单易行，较掌屈尺偏固定为优，腕有一定范围的掌屈尺偏运动，有利于维持掌倾尺偏角。但愈合后往往产生腕背伸功能受限，造成功能恢复期的延长。(3)中立位不超腕固定。“前臂中立位，腕中立位，不固定腕关节，骨折端移位倾向由夹板下平方压垫控制”，这是王广智等采取的固定原则。他们用4块小夹板(竹板)，按腕中立位形态将夹板远端塑成一定曲度使之“合体”，放置时不超腕关节。认为这样的固定既可保持骨折端的稳定，又可保持腕关节在中立位状态下有一定的活动度，但不至于重复受伤机制，基本上保持了腕及前臂的内在动力平衡。实践证明，这样的固定断端稳定、感觉舒适，骨折愈合与功能恢复齐头并进，并发症与后遗症少。(4)其他固定法。孙叙理用背侧单夹板超关节固定，徐国洪用1块夹板置于掌侧固定腕关节掌屈尺偏位，均认为单夹板优于4块夹板固定。彭连纲用一块硬纸板塑成“船头形”置腕背侧固定腕屈曲45°位。西医传统的石膏固定腕掌屈尺偏位的方法，目前仍有人采用。综上所述，科雷氏骨折的整复固定，迄今学者们在认识与做法上极不一致。今后的发展，整复方面，一是“欲合先离”的整复总原则会倍受重视，将充分注意整复手法中“拔伸牵引”的有效性，只要断端的嵌插重叠被拉开，就为骨折复位扫清了障碍，给其他整复手法奠定了基础。已施用的“顺势牵引”、“旋转牵引”、“摇摆牵引”会被广泛采用。断端嵌插拉不开而强行掌屈尺偏推按整复法的弊端，在实践中会逐渐被深入认识。二是使骨折复位的其他手法，将随着经验的积累而逐步增多，在仔细分析病情基础上的“辨证施法”、中立位“推按扳提”、“合掌扣挤”、“捋骨顺筋”等有效的手法将继续发挥其作用。此外，许多新的方法特别是中西医结合的方法会在实践中出现，功能较齐全的整复器械将会问世。固定方面，学者们已普遍认识到，只要复位好，断端不易再移位，因此，腕中立位塑形小夹板不超关节固定、直夹板半超关节固定、腕中立位硬纸板固定的方法，将仍作为主要的固定方法继续应用(固定松紧度必须恰当!)。单用一块夹板固定，应持慎重态度，特别是原移位大、合并伤多的骨折，其固定力有不足之嫌。显然，塑形夹板或石膏将腕固定在极度掌屈尺偏位的方法，随着人们对其弊端的深入认识而应用者将渐少，但要纠正多年形成的“习惯性”，还需要时间。传统使用的固定材料，如竹板、木板、杉树皮、硬纸板等，因其具有取材方便、可塑性好、价格便宜等优点，将被继续应用。随着工业、科技的发展，合乎要求的新型固定材料将会生产出来。【参考文献】：1 杨明．折顶端提法整复桡骨远端伸直型骨折，全国中医骨伤科学术讨论会论文汇编，1983，12：1852 苏宝铭．桡骨远端骨折的辨证论治(附200例疗效报告)，中医骨伤科杂志，1987，3(3)：133 何丰良，等．中西医结合治疗桡骨远端骨折173例观察，中国骨伤，1989，3：314 李尔年，等．科雷氏骨折治疗及意外情况处理，中国中医骨伤科杂志，1989，5(4)：435 牛洪涛，等．桡骨Colles骨折的生物力学改变及徒手整复外固定治疗方法之我见，中国骨伤，1989，4：296 王广智．谈谈骨折整复中拔伸手法的作用及操作技巧，中国骨伤，1990，2：147 张会来，等．谈科雷氏骨折手法复位中易出现的问题，中国中医骨伤科杂志，1991，7(5)：258 王广智，等．409例桡骨远端骨折X线分析及对整复与固定的指导意义，济宁医学院学报，1991，14(3)：249 刘献祥，等．Colles骨折并急性腕管综合征临床诊治，中医正骨，1991，3(2)：1010 段西峰，等．上肢骨折整复器治疗Colles骨折102例疗效观察，中医正骨，1992，4(1)：27(山东济宁医学院骨伤科王广智教授撰) |
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