| 单词 | 深低温疗法 |
| 释义 | 【深低温疗法】 拼译：deephypothermia 临床上将低温分为浅低温(33～35℃)、中度低温(26～32℃)和深低温(15～25℃)。由于低温能降低机体的代谢和氧耗量，特别是对大脑有保护作用，因此被广泛采用，尤其在婴幼儿先天性心脏病纠治术中深低温停循环技术应用更多。 1959年，Drew首先应用深低温体外循环自肺氧合进行心脏手术。1960年，Bjok报道应用深低温出现脑损害后，深低温方法引起人们的怀疑。1963年，日本Horiuchi应用体表降温循环阻断方法治疗室间隔缺损取得较好结果。1968年Belsey改进方法，采用转流降温和复温技术。1971年Barratt-Boyes提出开始体表降温，然后转流降温和复温方法，进一步推动了深低温在婴幼儿先天性心脏病手术中的应用；至80年代，体外循环转流降温和转流复温方法已被普遍采用。心脏活动随着温度的降低而逐渐减弱，体温20℃时心率为正常的20%左右，体温为10～15℃时心脏完全停止跳动。低温时心肌的氧消耗量降低，从37℃降至10℃时代谢率可降低90%。冠状血管在低温下扩张，以提高冠状动脉血流量，保证心肌的氧供应。心脏在18～20℃时易发生心室颤动；心排量随温度的降低而减少，在20℃时为正常的10%～15%，心电图表现为P－R、QRS和Q－T间期延长，当温度为20℃时可看到T波双相或倒置。低温时外周血管收缩，血液粘度增大，使周围血管阻力增强，影响微循环，周围静脉张力降低，血液积贮在静脉和毛细血管内，有效血容量减少。低温引起血细胞压积增高，粘稠度增大，白细胞和血小板减少，血浆容量减少。低温下代谢降低是最主要的生理基础，氧消耗量在28℃时为正常的40%，在20℃时为20%～25%，16℃时为12%，10℃时为6%。碳水化合物代谢在低温时降低。降温中出现的高血糖在复温后24h内恢复，这与低温时胰岛素活力受抑制有关。低温时血钾的减少与低温的深度成正比例，钠和氯基本上没变化，钙可能轻度减少，镁在正常的低范围。乳酸和丙酮酸在降温过程中均增加，循环阻断后乳酸急剧升高，说明体内无氧代谢仍在进行；代谢性酸中毒较多见，主要是无氧代谢产物丙酮酸和乳酸的积累。应用深低温疗法中，大脑是安全阻断循环的关键。由于大脑与内脏器官的血流灌注不同和血管阻力不同，大脑的温度与其他脏器的温差较大。大脑的氧耗量随着体温每降低1℃而减少6．7%，降温至25～27℃以下时氧消耗量明显降低；但在复温后，脑的氧消耗量增加15%，脑血管阻力增大8%，而脑血流减少18%，说明深低温停循环对大脑有轻度损伤。脑电图在低温初期表现为低电压和慢频率，术中出现间隙性S波，直至循环阻断前仍有一定程度活动。停循环后脑电图呈一直线，随着复温脑电图电压升高，频率增快，直到出现高电压。呼吸随着温度下降而逐渐被抑制，呼吸频率和每分钟通气量都成比例减低，当温度低于20～30℃时呼吸明显受抑制，呼吸停止于16～20℃时。复温后呼吸恢复至正常生理范围。由于寒冷引起支气管扩张而肺泡死腔不变，25℃时肺的解剖死腔增大50%，生理死腔增大28%，肺的顺应性在10℃时才明显减低。肝脏在低温下较能耐受循环阻断，但解毒和结合作用降低，这与低温下肝脏的血流减少和代谢降低有关。胆汁的分泌也随着降温而减少，在复温后恢复。肾脏的代谢在低温下改变较少，因为它有内环境稳定性自动调节能力，只有当温度在30～32℃以下时氧消耗量才明显减少。代谢减少主要是肾血流降低和肾血管阻力增高。低温下肾的滤过率和浓缩功能都降低，复温后24h内完全恢复正常。深低温操作方法大致可分成4大类：(1)体表降温和复温；(2)体表降温加体外循环转流降温和转流复温；(3)体外循环转流降温和复温；(4)体表降温和体外循环转流复温。其基本技术主要为体表降温和体外循环转流降温两种。转流降温使内脏器官降温迅速，降温时间短，但外周组织温度相对较高，温差大，停降温后易反跳。而体表降温的温差较小，内脏器官在降温时保持一定的功能，但降温时间长，当温度低于25℃时易发生室颤，不安全。目前临床普遍采用转流降温和转流复温方法，降温迅速，操作简单、安全。深低温术后的主要并发症为脑损害，个别病人出现暂时性的癫痫样发作、舞蹈症等。虽然术后长期随访的智力测验和脑电图观察证实婴幼儿完全能耐受深低温手术，但深低温停循环对脑组织的损害已肯定。目前世界上各心血管中心开始选用深低温低流量灌注方法，体温降至18～25℃，体外循环灌注流量为20～50ml／(kg·min)，保证脑血流的灌注，可避免停循环所致的神经系统并发症。低流量灌注使心脏内回流血减少，同样具有深低温停循环的优点。但在低温下的安全流量标准尚需进一步研究，特别是深低温下脑代谢的持续观察方法有待探索，以利于监测深低温和低流量灌注的安全范围，避免脑组织损伤。【参考文献】：1 徐志伟，丁文祥．国外医学(心血管疾病分册)，1979，2：1172 Hickey P R,Andersin N P. J Cardiothoracic Anesth, 1987,1:1373 Brusino F G,Reves J G,Smith L R,et al. J Thorac Cardiovasc Surg. ,1989,97:5414 Swain J A, McDonald T J.Griffith P K,et al. J Thorac Cardiovasc Surg. , 1991,102:765 Vender Linden J,Priddy R,Ekroth R,et al. J Thorac Cardiovasc Surg. , 1991,102:103(上海第二医科大学附属新华医院徐志伟主任医师撰；聂云章审) |
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