| 单词 | 骨膜再生关节软骨的研究 |
| 释义 | 【骨膜再生关节软骨的研究】 关节的退行性变、创伤、炎症和先天性疾病常引起关节软骨的缺损和破坏，由于关节软骨自身缺乏再生能力，目前修复关节软骨缺损尚无有效的方法，故由此引起的各种关节畸形和功能障碍非常多见。80年代以来，对于自体游离骨膜移植修补关节面软骨缺损和关节骨软骨缺损进行了一系列动物实验和临床研究，并取得一定疗效。 骨膜的生发层细胞属一种未分化的间充质细胞，具有潜在分化能力，这种分化作用具有一种双向性，即在不同的环境条件下，有可能分化成骨母细胞或软骨母细胞，氧分压与这种分化有关，氧分压低时以软骨母细胞生成为主。Poussa(1981)将兔自体胫前内侧游离骨膜植入膝关节腔，结果发现大量软骨样细胞增殖。O’Drisoll和Salter则发现游离骨膜植入膝关节腔内术后持续的被动运动膝关节，植入骨膜的软骨生成作用明显增加，4周后其新生的软骨达83%，超过了Engkvist79年报告的游离软骨膜移植产生57%的新生软骨，且新生的软骨组织用藏红O染色表明有酸性粘多糖物质生成，类似透明软骨。为了证实自体游离骨膜能够修复关节软骨缺损，1982年Rubak用60只兔的132个膝关节进行实验，其中12只兔作为对照。方法是在兔膝关节的股骨髁滑车部凿出7mm×14mm大小的软骨缺损。以渗血为指征，深达软骨下骨，然后取同侧肢体胫骨前内侧全层骨膜，骨膜生发层朝向软骨下骨复盖缺损，用6～0丝线固定在滑膜上，术后即予正常活动，而对照组造成缺损后不予任何材料修补。分别于术后4、7、14、21、28、84、180和360d取材作肉眼观察及光镜下组织学检查，结果发现4～7d移植区内间充质细胞大量增殖。14d后大量纤维母细胞增殖并可出现类似软骨母细胞样细胞，28d整个结构近似幼稚软骨，但细胞密度仍较正常软骨高，84～360d其结构更加类似邻近的透明软骨，细胞密度减少，与正常软骨的交界消失，且表面光滑，很少退行性改变。对照组42d后软骨缺损内只有部分纤维组织，且很少将缺损完全填平。以往对于软骨缺损修复的研究表明，深达软骨下骨的缺损可通过外源性组织修复。为了证实新生的软骨组织来自移植的骨膜而非软骨下骨的外源性组织，Rubak等又在软骨缺损区游离骨膜移植块和软骨下骨之间用一层微孔滤网隔开，细胞和血管组织无法由此通过。结果发现：3周前不断增植的成纤维细胞和软骨母细胞均位于微孔滤网的骨膜移植块一侧，4周后由于软骨下骨一侧的成骨活跃，滤网逐渐破裂。自体游离骨膜移植生成软骨的调节因素尚不完全清楚，正常的关节软骨生长有赖于关节滑液的营养，各种化学性刺激作用及关节的功能状态。对于骨膜移植再生关节软骨，Rubak认为除了骨膜的生物学特性外，亦主要与这3点有关，Rubak等观察了自体游离骨膜移植修补关节软骨缺损术后膝关节制动及重新恢复活动后的软骨生成情况。制动组的移植骨膜主要生成结缔组织和纤维软骨，制动后重新活动组生成的新生软骨亦较正常活动的新生软骨为差，前者表面均出现原纤维性变，说明制动严重影响这种新生软骨的生成，且这种改变在一定程度上是不可逆的。Odriscoll和Salter则发现游离骨膜移植修补膝关节骨软骨缺损术后持续被动运动组较自由活动组及制动组的新生软骨的生成量，关节表面的完整性以及与周围软骨组织的连接均好，持续被动运动四周组在大体形态、组织学检查及组织化学特点更近似于完整的透明关节软骨，其总的已胺糖含量、硫酸软骨素和硫酸角质素水平，单乳糖胺与葡萄糖胺比例都更接近正常关节软骨，Ⅱ型胶原占整个胶原的比例达93%，说明关节被动运动在调节骨膜移植生成软骨是个较为重要的因素。关于移植骨膜的方向，即：移植骨膜生发层朝向关节腔还是朝向软骨下骨，O’driscoll等通过实验提出与Rubak不同的观点，其认为新生软骨由生发层产生，生发层必须朝向关节腔，以便物质的交换和活动的刺激。实验结果表明生发层朝向软骨下骨组生成的软骨量及形态均较朝向关节腔组差。但O’Driscoll的移植方法与Rubak所采用的有一定差异，故尚难定论。Jaroma等则比较了骨膜生发层不同朝向对自体骨膜游离移植重建髌骨关节面的影响，发现生发层朝向关节腔组早期软骨较薄，但其同时又认为这种差别意义不大。自体游离骨膜修复关节软骨缺损已开始向临床应用过渡。1980年和1981年Ritsild等分别报告了用自体游离骨膜移植重建髌关节面、股骨髁及跖趾关节，关节镜随访见关节面均有改善，其中3例活检，组织学证实为透明软骨。1985年Niedermam等报告了5例自体游离骨膜移植修补膝关节骨软骨缺损，其中4例为股骨内髁剥脱性骨软骨炎，1例为激素引起的股骨外髁骨坏死。其手术方法为先在缺损部位钻孔至松质骨，然后取同侧肢体胫骨前内侧骨膜用纤维蛋白原粘合剂(Fibrikleber)将游离的骨膜固定在钻过的骨面上，术后加强股四头肌锻炼及膝关节负重练习。分别于术后3、6和12个月摄X光电和关节镜随访。3个月时关节镜可见缺损由灰色膜状物填满，6个月缺损由一厚层软骨复盖，但表面尚不平，质地柔软，12个月则新生软骨和周围软骨的边界在关节镜下已难以分辨，其质地和周围软骨同样坚硬。X光片显示12个月时骨缺损部分完全由骨质修复。所有病人活动范围正常，除一例有少许隐痛外，其余均无疼痛。Hoikka(1990)报告13例，其中6例用纤维蛋白原粘合的方法，其余用吸收线缝合，最长随访9年，平均3．8年，结果优8例，良4例，差1例，其中差1例的为老年男性患者，提示在选择适应症时，对老年人要慎重。综上所述，自体游离骨膜移植修补关节软骨缺损能生成透明软骨，且在负重关节不易发生退行性变。目前在处理关节面软骨严重破坏的病例中，尤其是年轻患者或运动员，尚未找到一种理想的关节形的生物材料。因此，对自体游离骨膜移植修复关节面的具体方法以及所生成的新生软骨进行深入的组织化学及生物学特性研究，对于临床应用修补关节软骨以及关节形术具有重要意义。【参考文献】：1 Rubak J M．Acta Orthop Scand，1982，53：1752 Rubak J．Acta Orthop Scand，1982，53：1813 O’Driscoll S W，et al．J Bone Joint Surg，1984，66A：12484 Niedermann B，et al．Acta Orthop Scand，1985，56：4575 Zarnett R，et al．Clin Orthop，1987，222：2676 Jaroma H J，et al．Scand J．Plast Reconstr Surg，1987，21：1757 O’driscoll S W，et al．J Bone Joint Surg，1988，70A：5958 Hoikka V E，et al．Aeta Orthop Scand，1990，61：36(第一军医大学珠江医院骨科李奇主治医师撰；韩天英审) |
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